問題索引：

1.【問題】小腦損害的臨床表現？

2.【問題】感覺系統(tǒng)解剖、生理、臨床表現、定位診斷？

3.【問題】腦神經的解剖、生理和臨床表現？

具體解答：

1.【問題】小腦損害的臨床表現？

【解答】小腦損害臨床表現有:主動運動時的共濟失調，如站立不穩(wěn)、搖晃欲倒（稱Romberg征陽性）；行走時兩腳分開、步態(tài)蹣跚、左右搖擺，稱醉漢步態(tài)。睜眼并不能改善此種共濟失調。因發(fā)音肌的共濟失調，患者出現暴發(fā)性言語，語音不清，且言語緩慢，斷斷續(xù)續(xù)不連貫，猶如吟詩狀，故亦稱“吟詩狀言語”。

由于對運動的距離、速度及力量估計能力的喪失而發(fā)生“辨距不良"（dysmetria)，導致“動作過度”。檢査時可發(fā)現指鼻試驗、跟膝脛試驗、輪替動作、指誤試驗等呈不正確、不靈活或笨拙反應，且寫字常過大，反跳試驗陽性。

動作性震顫或意向性震顫以及眼球震顫亦為小腦病變的特征。動作性震顫只于做隨意運動時出現，靜止時消失。

小腦蚓部是軀干肌的代表區(qū)，而小腦半球是四肢（特別是遠端部)的代表區(qū)，故蚓部局部病變與半球局部病變的臨床表現有差異。所以，小腦蚓部（中線）的病變，引起軀干性共濟失調。小腦半球病變，出現同側肢體性共濟失調；也即病變小腦同側的上、下肢出現共濟失調，上肢比下肢重，遠端比近端重，精細動作比粗糙動作影響明顯。

急性小腦病變常可出現肌張力降低，和腱反射減弱或消失。

小腦占位病變可發(fā)生陣發(fā)性強直性驚厥，表現為去腦強直狀態(tài)：四肢伸直、角弓反張、神志不清，稱小腦發(fā)作。

2.【問題】感覺系統(tǒng)解剖、生理、臨床表現、定位診斷？

【解答】（一）淺感覺和深感覺感覺 分為特殊感覺（視、聽、嗅、味等)和一般感覺，后者又包括淺感覺（痛覺、溫度覺和觸覺）、深感覺（運動覺、位置覺和震動覺)以及復合感覺（實體覺、圖形覺、兩點辨別覺、定位覺和重量覺等），本節(jié)僅介紹一般感覺。

1．淺感覺解剖生理 各種感覺的傳導徑路均由三個向心的感覺神經元互相連接組成，其中第二個神經元是交叉的，故感覺中樞與外周的關系與運動系統(tǒng)同樣是對側性支配的。

（1）痛覺和溫度覺:第一神經元在脊髓后根神經節(jié)，突起呈T形分叉，周圍支至皮膚和黏膜；中樞支經后根進入脊髓后角，該處的第二神經元發(fā)出的纖維；經前連合交叉至對側側索成脊髓丘腦側束上行（由內到外分別傳導來自頸胸腰骶段的感覺），終止于丘腦外側核，再由此處的第三神經元發(fā)出纖維經內囊后肢至大腦皮層中央后回的感覺區(qū)。

（2）觸覺：第一神經元在脊髓后根節(jié)，周圍支至皮膚；中樞支經后根進入脊髓后索，一部分（傳導識別性觸覺者)直接在后索內上升與深感覺徑路相同。其余（傳導一般輕觸覺者）終止于后角細胞，由此處第二神經元發(fā)出纖維經前連合，交叉至對側前索成脊髓丘腦前束上行，終止于丘腦外側核。再由此處第三神經元發(fā)出纖維經內囊后肢至大腦皮層感覺區(qū)。

2.深感覺解剖生理 第一神經元在脊髓后根神經節(jié)內，周圍支分布于肌肉、關節(jié)、肌腱，中樞支經后根入脊髓后索上升成薄束（在內側)和楔束（在外側），二者分別終止于延髓的薄束核和楔束核。由此處的第二神經元發(fā)出纖維交叉至對側形成內側丘系上行，終止于丘腦外側核，再由此處的第三神經元發(fā)出纖維經內囊后肢至大腦皮層感覺區(qū)。一部分觸覺亦通過楔束、薄束傳導。

（二）感覺障礙的臨床表現 根據病變的性質，感覺障礙可分為抑制性癥狀和刺激性癥狀兩大類。

1.抑制性癥狀 感覺徑路被破壞后功能受抑制時，出現感覺缺失或感覺減退。感覺缺失系指在意識清楚時對刺激不發(fā)生感覺反應。感覺缺失有痛覺缺失、溫度覺缺失、觸覺缺失和深感覺缺失等。在同一部位各種感覺均缺失，稱為完全性感覺缺失。如果在同一部位只有某種感覺障礙而其他感覺保存者，稱為分離性感覺障礙。感覺減退是刺激（興奮性)閾增高，而感覺減弱，即感覺能力降低或感覺程度減弱。

2.刺激性癥狀 感覺傳導徑路受到刺激或興奮性增高時，可出現感覺刺激癥狀。

（1）感覺過敏:指輕微的刺激引起強烈的感覺，如一個輕微的痛刺激引起較強的痛覺體驗。

（2）感覺倒錯:對刺激的認識倒錯，如把冷覺刺激誤為熱覺刺激。

（3）感覺過度：由于刺激閾增高與反應時間延長，在刺激后，需經一潛伏期才能感到強烈的、定位不明確的不適感覺，并感到刺激向周圍擴散，持續(xù)一段時間。

（4）感覺異常:沒有外界刺激而自發(fā)的感覺，如麻木感、蟻行感等。

（5）疼痛:接受和傳導痛覺的結構受到刺激而達到一定的強度，或對痛覺正常傳導起抑制作用的某些結構受到損害時，都能發(fā)生疼痛。常見的疼痛有局部痛、放射痛、擴散性痛。

（三)感覺障礙的定位診斷

1.周圍神經 周圍神經末梢受損時，出現對稱性四肢遠端的各種感覺減退，呈手套或襪型；周圍神經某一神經干受損時，出現其支配區(qū)域的條、塊狀各種感覺障礙。

2.后根 脊髓后根受損后，其支配區(qū)內皮膚出現節(jié)段性帶狀分布的各種感覺缺失或減退。但也有相應后根的放射性疼痛，稱根性疼痛。

3.脊髓 脊髓后角損害時可產生節(jié)段性分布的痛覺、溫度覺障礙，但深感覺和觸覺存在（分離性感覺障礙)。脊髓半切損傷時，受損節(jié)段平面以下同側深感覺障礙，對側痛溫覺障礙，稱脊髓半切綜合征。脊髓橫貫性病變,產生病變平面以下的全部感覺喪失，同時有截癱或四肢癱、大小便功能障礙。

4.腦干 延髓外側和腦橋下部病變時，由于損害脊髓丘腦束和三叉神經脊束、脊束核，可引起對側半身分離性感覺障礙（痛、溫覺缺失而觸覺存在）或同側面部痛、溫度覺缺失，為交叉性感覺障礙；一側腦橋上部和中腦的內側丘系病變引起對側偏身和面部的感覺障礙。

5.丘腦 丘腦病變引起對側偏身感覺減退或缺失，還可伴有自發(fā)性疼痛和感覺過度。

6.內囊 內囊受損引起對側偏身感覺減退或缺失，常伴有偏癱或偏盲，此稱為三偏綜

合征。

7.皮質 因皮質感覺區(qū)范圍廣，病變只損害其中一部分，故常表現為對側的一個上肢或下肢分布的感覺減退或消失，其特點為復合性感覺障礙。皮質感覺中樞的刺激性病灶可引起感覺型癲癇發(fā)作。

3.【問題】腦神經的解剖、生理和臨床表現？

【解答】腦神經有12對，分別為嗅神經、視神經、動眼神經、滑車神經、三叉神經、展神經、面神經、位聽神經、舌咽神經、迷走神經、脊髓副神經和舌下神經。本節(jié)重點介紹以下腦神經。

（一）視神經

1.解剖生理 視覺感受器為視網膜的視桿細胞和視錐細胞。視神經發(fā)源于視網膜的神經節(jié)細胞層，發(fā)自視網膜鼻側一半的纖維，經視交叉后，與對側眼球視網膜顳側一半的纖維結合，形成視束，到達外側膝狀體，在此處換神經元后發(fā)出纖維經內囊后肢后部形成視放射，終止于枕葉距狀裂兩側楔回和舌回的視中樞皮質，即紋狀區(qū)。光反射的路徑不經外側膝狀體，由視束經上丘臂而入中腦上丘，與兩側動眼神經副交感埃-魏核聯系。

2.臨床表現 腦部疾病影響視神經時，常可根據視神經傳導徑路受損所產生的視力障礙和視野缺損而推斷出病灶的部位，具有很重要的定位價值。

（1）視神經:視神經本身病變或受壓引起其傳導完全中斷時，可使該眼全盲，瞳孔直接對光反應消失，間接對光反應存在。

（2）視交叉:視交叉中部受損時，引起雙眼顳側偏盲。

（3）視束:一側視束受損時，產生雙眼對側視野的同向偏盲，偏盲側瞳孔直接對光反應

消失。

（4）視輻射：視輻射的下部（顳葉）受損引起雙眼對側視野的同向上象限盲；視輻射的上部（頂葉）受損引起雙眼對側視野的同向下象限盲；一側視輻射完全受損時引起雙眼對側視野同向偏盲，偏盲側瞳孔對光反應仍存在，同時視野的中心部常保存（稱黃斑回避）。

（5）枕葉視中樞:一側視中樞受損時可引起對側同向偏盲及視覺失認。

（二）動眼神經、滑車神經、展神經

1.解剖生理

（1)動眼神經:起自中腦上丘水平的動眼神經核，其纖維向腹側發(fā)射，經過紅核，由大腦腳間窩穿出，向前經過蝶鞍兩側海綿竇之側壁，從眶上裂進入眶內，分布于上瞼提肌、上直肌、下直肌、內直肌、下斜肌。瞳孔括約肌和睫狀肌是由動眼神經核上部的埃-魏核發(fā)出的副交感纖維支配的，其纖維終止于眶內睫狀神經節(jié)，節(jié)后纖維抵該二肌，分別司瞳孔縮小或晶體變厚而視近物。

（2）滑車神經:起自中腦上丘水平的滑車神經核，其纖維走向背側頂蓋，在頂蓋與前髓帆交界處交叉后穿出，再繞向腹側，穿過海綿竇，與動眼神經伴行，經眶上裂進入眶內，分布于上斜肌，使眼球向外下運動。

（3）展神經:起自腦橋中部背面中線兩側之展神經核，其纖維由腦橋腹側與延髓交界處前行，越顳骨巖尖及鞍旁海綿竇之外側壁，在顱底經較長的行程后由眶上裂進入眶內，分布于外直肌。

2.臨床表現

（1）動眼神經麻痹:上臉下垂，外斜視、復視、瞳孔散大、光反應及調節(jié)反應消失，眼球不能向上、向內運動，向下運動也受到很大限制。

（2）滑車神經麻痹:即上斜肌麻痹，單獨的滑車神經麻痹少見。此時眼球活動限制較小，患眼向下向外運動減弱，并有復視。

（3）展神經麻痹:內斜視，眼球不能向外側轉動，有復視。

（三）三叉神經

1.解剖生理

（1）感覺:感覺纖維發(fā)自三叉神經半月節(jié)，其周圍支隨眼支、上頜支、下頜支分布于頭皮前部和面部皮膚以及眼、鼻、口腔內黏膜；中樞支進入腦橋后，觸覺纖維終止于感覺主核，痛溫覺纖維終止于三叉神經脊束核（從口周來的纖維止于此核的上部，從耳周來的纖維則止于此核的下部），然后分別由感覺主核和脊束核的二級神經元發(fā)出纖維交叉至對側成三叉丘系上升，與脊髓丘腦束一起止于丘腦的腹后內側核，由此發(fā)出纖維經內囊后肢最后終止于大腦皮層中央后回感覺中樞的下1/3部。

（2）運動:從腦橋的三叉神經運動核發(fā)出纖維，穿出腦橋后經卵圓孔穿出顱腔，融合于下頜支內，支配咀嚼?。ㄒЪ?、顳肌、翼內肌、翼外肌）、鼓膜張肌等。

2.臨床表現 三叉神經損害產生同側面部的感覺障礙和角膜反射消失，咀嚼肌癱瘓，張口時下頜向病側偏斜。三叉神經核的損害可出現核性損害的特征，如只影響感覺或運動，脊束核的部分損害引起節(jié)段性分布的分離性痛覺缺失或洋蔥皮樣感覺障礙。

（四）面神經

1.解剖生理

（1）運動：由腦橋的面神經核發(fā)出纖維，向后繞過展神經核，再向前下行，在腦橋下緣近聽神經處穿出，進入內耳孔；再經面神經管，橫過膝狀神經節(jié)，最后穿出莖乳孔，支配面部肌肉以及耳部肌、枕肌、頸闊肌、鐙骨肌等。支配面上部肌肉的神經元接受雙側皮質腦干束的控制，支配面下部肌肉的神經元只接受對側皮質腦干束的控制。

（2）感覺:味覺纖維起自膝狀神經節(jié)的神經元，周圍支在面神經管內形成鼓索神經，參加到舌神經中，止于舌前2/3的味蕾。中樞支形成面神經的中間支進入腦橋，與舌咽神經的味覺纖維一起終于孤束核，從孤束核發(fā)出纖維至丘腦，最后終止于中央后回下部。

（3）副交感:副交感纖維從腦橋上涎核發(fā)出，支配舌下腺、涎下腺和淚腺的分泌。

2.臨床表現

（1）周圍性面神經麻痹:出現患側鼻唇溝變淺、口角下垂、額紋變淺或消失、眼裂變大、口角偏向健側，皺額、皺眉、閉眼、鼓腮、露齒等動作不能。確定為周圍性面神經麻痹后，應結合附加癥狀確定面神經受損的部位。腦橋病變除產生同側周圍性面癱，還常伴有三叉、展神經損害和對側偏癱。

（2）中樞性面神經麻痹:為一側性中央前回下部損害或皮質腦干束損害引起，僅出現對側鼻唇溝變淺和口角下垂，而額肌及眼輪匝肌不受累，故皺額、皺眉和閉眼動作皆無障礙，且常伴有同側偏癱及中樞性舌下神經麻痹。

（五）舌咽神經、迷走神經

1.解剖生理

（1)舌咽神經:特殊內臟感覺纖維發(fā)自下神經節(jié)，中樞突止于孤束核，其周圍支分布于舌后1/3的味蕾，傳導味覺。一般內臟感覺神經發(fā)自下神經節(jié)，中樞突止于孤束核周圍支分布至咽部、軟腭、舌后1/3、扁桃體、兩側腭弓、耳咽管以及鼓室，接受黏膜感覺；至頸動脈竇和頸動脈球即竇神經，與呼吸、脈搏及血壓的調節(jié)有關。一般軀體感覺纖維發(fā)自上神經節(jié)，周圍突分布于耳后皮膚，感受一般感覺，中樞突止于三叉神經脊束核。特殊內臟運動纖維起自疑核，分布于莖突咽肌，功能是提高咽穹隆。副交感纖維起自下涎核，終止于耳神經節(jié)，節(jié)后纖維支配腮腺分泌。

（2)迷走神經:軀體感覺纖維起自上神經節(jié)（頸靜脈神經節(jié)）內，周圍支分布于外耳道及耳廓凹面的部分皮膚，中樞支終止于三叉神經脊束核。內臟感覺纖維起自結狀神經節(jié)，分布于胸腹腔臟器，中樞支終止于孤束核。特殊內臟運動纖維起自疑核，分布于軟腭、咽及喉部諸肌。副交感纖維起自迷走神經背運動核，分布于胸腹腔臟器，控制平滑肌、心肌和腺體的活動。

2.臨床表現 舌咽神經和迷走神經受損引起聲音嘶啞或說話鼻音、吞咽困難、喝水嗆咳，檢査可見病側的軟腭弓較低，腭垂偏向健側，咽反射消失。因該兩神經核受雙側支配，一側皮質腦干束損害不引起臨床癥狀，雙側損害才引起假性延髓麻痹。

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第22期（word版下載）