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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第14期

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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第14期

問題索引:

一、【問題】患者男性,44歲,3個月前發(fā)熱、腹痛、腹瀉,服藥1天好轉(zhuǎn),此后腹瀉反復(fù)發(fā)作,多于勞累及進食生冷食物后,大便5~6次/日,稀便有黏液,有腹痛、里急后重。體檢:左下腹壓痛。大便鏡檢WBC20~30/HP、RBC5~10/HP,發(fā)現(xiàn)有結(jié)腸阿米巴滋養(yǎng)體,最可能的診斷是?

二、【問題】7月初,6歲小兒突發(fā)高熱,抽搐,昏迷。查體:體溫41℃,血壓80/50mmHg,角膜反射對光反射消失,呼吸節(jié)律不規(guī)則,以下診斷正確的是?

三、【問題】男性。發(fā)現(xiàn)乙肝2年。出現(xiàn)乏力,腹脹。食欲不振,病情不穩(wěn)定,查體:慢性肝病容,肝肋下觸及1.0cm,質(zhì)中等。脾界擴大,血清ALT200U/L,白蛋白35g/L,球蛋白36g/L,應(yīng)診為?

具體解答:

一、【問題】患者男性,44歲,3個月前發(fā)熱、腹痛、腹瀉,服藥1天好轉(zhuǎn),此后腹瀉反復(fù)發(fā)作,多于勞累及進食生冷食物后,大便5~6次/日,稀便有黏液,有腹痛、里急后重。體檢:左下腹壓痛。大便鏡檢WBC20~30/HP、RBC5~10/HP,發(fā)現(xiàn)有結(jié)腸阿米巴滋養(yǎng)體,最可能的診斷是?

A.阿米巴痢疾

B.慢性菌痢

C.腸結(jié)核

D.慢性血吸蟲病

E.急性菌痢

【解答】經(jīng)分析,考慮B更恰當。

腹痛、腹瀉間斷3個月,且大便有粘液及白細胞等,支持細菌性痢疾的診斷,病程大于2個月,所以考慮慢性。

大便發(fā)現(xiàn)有結(jié)腸阿米巴滋養(yǎng)體,說明合并阿米巴感染,但并非阿米巴痢疾。而且阿米巴痢疾系右下腹痛,且較輕,無里急后重、鏡檢大便白細胞少量,與患者不符。

二、【問題】7月初,6歲小兒突發(fā)高熱,抽搐,昏迷。查體:體溫41℃,血壓80/50mmHg,角膜反射對光反射消失,呼吸節(jié)律不規(guī)則,以下診斷正確的是?

A.流行性乙型腦炎輕型

B.流行性乙型腦炎中型

C.流行性乙型腦炎重型

D.流行性乙型腦炎極重型

E.流行性乙型腦炎普通型

【解答】根據(jù)病情輕重,乙腦可分為四型。

1.輕型 患者禢志始終清晰,有不同程度嗜睡,一般無抽搐,腦膜刺激征不明顯。體溫通常在38~39℃之間,多在1周內(nèi)恢復(fù),無恢復(fù)期癥狀。

2.中型 有意識障礙如昏睡或淺昏迷。腹壁反向和提睪反射消失。偶有抽搐。體溫常在40℃左右,病程約為10天,多無恢復(fù)期癥狀。

3.重型 神志昏迷,體溫在40℃以上,有反復(fù)或持續(xù)性抽搐。深反射先消失后亢進,淺反射消失,病理反射強陽性,常有定位病變。可出現(xiàn)呼吸衰竭。病程多在2周以上,恢復(fù)期常有不同程度的精神異常及癱瘓表現(xiàn),部分病人可有后遺癥。

4.暴發(fā)型 少見。起病急驟,有高熱或超高熱,1~2天后迅速出現(xiàn)深昏澩并有反復(fù)強烈抽搐。如不積極搶救,可在短期內(nèi)因中樞性呼吸衰竭而死亡。幸存者也常有嚴重后遺癥。

乙腦臨床癥狀以輕型和普通型居多,約占總病例數(shù)的三分之二。流行初期重型多見,流行后期輕型多見。所以選D。

三、【問題】男性。發(fā)現(xiàn)乙肝2年。出現(xiàn)乏力,腹脹。食欲不振,病情不穩(wěn)定,查體:慢性肝病容,肝肋下觸及1.0cm,質(zhì)中等。脾界擴大,血清ALT200U/L,白蛋白35g/L,球蛋白36g/L,應(yīng)診為?

A.慢性遷延性肝炎

B.慢性活動性肝炎

C.慢性重型肝炎

D.肝硬化

E.淤膽型肝炎

【解答】此題選B。1.慢性遷延型肝炎:急性肝炎病程達半年以上,仍有輕度乏力、食欲不振、腹脹、肝區(qū)痛等癥狀,多無黃疸。肝腫大伴有輕度觸痛及叩擊痛。肝功檢查主要是ALT單項增高。病情延遷不愈或反復(fù)波動可達1年至數(shù)年,但病情一般較輕。

2.慢性活動性肝炎:既往有肝炎史,目前有較明顯的肝炎癥狀,如倦怠無力、食欲差、腹脹、溏便、肝區(qū)痛等面色?;薨?,一般健康情況較差,勞動力減退。肝腫大質(zhì)較硬,伴有觸痛及叩擊痛,脾多腫大??沙霈F(xiàn)黃疸、蜘蛛痣、肝掌及明顯痤瘡。肝功能長期明顯異常,ALT持續(xù)升高或反復(fù)波動,白蛋白降低,球蛋白升高,丙種球蛋白及IgG增高,凝血酶原時間延長,自身抗體及類風(fēng)濕因子可出現(xiàn)陽性反應(yīng),循環(huán)免疫復(fù)合物可增多而補體C3、C4可降低。部分病例出現(xiàn)肝外器官損害,如慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎,慢性腎小球炎慢性潰瘍性結(jié)腸炎,結(jié)節(jié)性多動脈炎,橋本氏甲狀腺炎等。

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