民族

漢

所學(xué)專業(yè)

醫(yī)學(xué)學(xué)歷

中專、大專、本科

取得學(xué)歷

年月

畢業(yè)證上的時(shí)間

有效身份證件號(hào)碼

本人身份證號(hào)碼

報(bào)考類別

報(bào)考的類別。例如臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師、臨床助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師等等

試用機(jī)構(gòu)

名稱

試用醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱

地址

醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證上的地址

郵編

425000

登記號(hào)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證上的登記號(hào)

法定代表人

許可證上的法人代表

試用起止

時(shí)間

（2020）年（  3  ）月至（2020）年（7）月

主要試用

崗位

(科室)

崗位(科室)

名稱

帶教老師評(píng)價(jià)

帶  教  老  師

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號(hào)碼

帶教老師

簽字

合格

不合格

XX科室

√

110431122000017（填寫報(bào)考同類別帶教老師的執(zhí)業(yè)證書號(hào)碼）

帶教老師

簽字

試用機(jī)構(gòu)

考核意見

我單位承諾：本表內(nèi)容及所附材料真實(shí)、合法、有效。如有不實(shí)，我單位愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任及由此造成的一切后果。

合格  （   √  ）     不合格（        ）

單位法人代表/法定代表人簽字：         

（單位公章）

年    月    日

注：1.帶教老師對(duì)考生從崗位勝任力（如：基本技能、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)際關(guān)系及職業(yè)道德操守等方面）作綜合評(píng)價(jià)是否合格，并在相應(yīng)欄目劃“√”。

2、軍隊(duì)考生須提交團(tuán)級(jí)以上衛(wèi)生部門的審核證明。

3.本表欄目空間若不夠填寫，可另附頁。