各位考生：

為貫徹落實常態(tài)化疫情防控工作要求，根據《中華人民共和國傳染病防治法》《刑法》等相關法律要求，請你務必如實填寫以下內容，若故意隱瞞有關情況造成后果，你將要承擔相應法律責任。謝謝你的理解和配合。

1、你14天內有無北京市、新疆維吾爾自治區(qū)、遼寧省，或其他有病例報告地區(qū)(包括境外）的旅行史、居住史，途經史？

是□ 否□

2、你前14天內是否與新冠肺類確診患者或疑似患者有接觸？

是□ 否□

3.你前14天內是否接觸過來自北京市、新疆維吾爾自治區(qū)、遼寧省，或來自有病例報告地區(qū)（包括境外）的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者？

是□ 否□

4、你前14天內身邊是否有聚集性發(fā)?。ㄈ缂彝?、辦公室、學校班級等場所，出現2例及以上發(fā)熱或呼吸道癥狀的病例）？

是□ 否□

5、你最近有無發(fā)熱、咳嗽、乏力、腹瀉等癥狀？

是□ 否□

6、你14天內是否由外地（含境外）返陜？

是□ 否□

如是，是由______ 返陜。

鄭重聲明：本人對以上信息的真實性承擔法律責任！

考生姓名：           性 別：

電 話：               身份證號：

填寫日期：___ 年____月____日