口腔頜面外科病史記錄、臨床檢查——口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試知識點

2020-12-16 11:24 醫(yī)學教育網

2021年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試復習現已開始，醫(yī)學教育網編輯整理了“口腔頜面外科病史記錄、臨床檢查——口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試知識點”具體內容，希望對大家復習相關知識點有所幫助！

口腔頜面外科病史記錄

1.入院病史

（1）一般項目：包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻狀況、職業(yè)、入院日期、門急診診斷、居住地址和電話、工作單位與電話。病史采集日期、時間、供史者（可靠程度），入院診斷，病史記錄，小兒患者應寫明父母姓名、職業(yè)、工作單位及電話。

（2）病史撰寫要求

主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

現病史：疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，按時間順序書寫。

既往史。

個人史。

婚育史、月經史。

家族史。

（3）體格檢查

全身檢查：皮膚、淋巴結、頭部、五官。

?？茩z查。

（4）實驗室檢查和特殊檢查。

（5）小結。

（6）討論。

（7）初步診斷。

（8）治療計劃。

（9）簽名。

2.門診病史

口腔頜面外科門診患者占絕大多數，因此應寫好門診病案。力求內容完整、簡明扼要、重點突出、文字清晰易辨、藥名拼寫無誤、撰寫門診病案記錄應注意以下各點：

門診病案項目姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族（國籍）、戶口/居住地址、電話、工作單位與電話、過敏藥物名稱及就診日期與診斷。

完整的門診病史均應包括以下各項內容：①主訴；②病史；③體格檢查；④實驗室檢查；⑤初步診斷；⑥處理意見；⑦醫(yī)師完整簽名等部分，可不必逐項列題。

3.急診病史

錯字用雙線劃在錯字上，不得采刮、粘、涂掩蓋或去除。

由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，時間應具體到分鐘。

急診病史記錄主要包括以下內容：病史、體格檢查、實驗室檢查、診斷、處理意見。

臨床檢查（口腔、頜面部、頸、顳下頜關節(jié)及唾液腺檢查）

1.口腔檢查

口腔前庭檢查：依次檢查唇、頰、牙齦黏膜、唇頰溝以及唇頰系帶情況。注意有無顏色異常、瘺管、潰瘍或新生物，腮腺導管乳頭有無異常（紅腫、溢膿等）。

牙齒及咬合：檢查時常需結合探診和叩診以檢查牙體硬組織、牙周和根尖周等情況，如有無齲壞、缺損、探痛、叩痛及牙齒松動等。檢查咬合關系時，應區(qū)別正常（牙合）及錯（牙合），以確定其有無骨折、頜骨畸形、頜骨腫瘤和顳下頜關節(jié)病等病變。檢查張口度時以上下中切牙的切緣間之距離為標準，正常人的張口度大小約相當于自身的示、中、無名三指合攏時三指末節(jié)的寬度。約3.7cm，小于3.7cm為受限，大于5.0cm為開口過大。

固有口腔及口咽：依次檢查舌、腭、口咽、口底等部位的顏色、質地、形態(tài)和大小。注意有無潰瘍、新生物和缺損畸形。對唇、頰、舌、口底、頜下區(qū)的病變，可行雙手口內外合診進行檢查，以便準確地了解病變的范圍和性質。雙合診可用一手的拇、示指，或雙手置于病變部位的上下或兩側進行。前者適用于唇、舌部的檢查，后者則在口底、頜下檢查時常用。雙合診應按“由后往前走”的順序進行。

2.頜面部檢查

表情與意識神態(tài)檢查。

外形與色澤檢查。

面部器官檢查：

眼：對頜面部傷員，特別要注意瞳孔的改變，如瞳孔大小、對光反應等；

鼻：頜面部傷口，要注意有無腦脊液鼻漏，這是前顱底骨折的臨床體征之一；

耳：頜面部傷員如有外耳道流血或滲液，應注意有無因中顱底骨折而致腦脊液耳漏。髁狀突骨折引起外耳道破裂，也可有外耳道溢血?；蔚幕颊咄瑯右⒁馊睋p的部位及大?。?/p>

病變部位和性質；

語音及聽診檢查：語音檢查對某些疾病的診斷具有重要意義，如腭裂患者具有很重的鼻音，臨床上稱“腭裂語音”；舌根部腫塊可有“含橄欖語音”。蔓狀血管瘤局部可聞及明顯的吹風樣雜音；顳下頜關節(jié)紊亂綜合征的患者則可在關節(jié)區(qū)進行聽診，根據關節(jié)彈響發(fā)生的時間和性質，可協助該病確診和分型。

3.頸部檢查

一般檢查：觀察頸部外形、色澤、輪廓、活動度是否異常，有無腫脹、畸形、斜頸、潰瘍及瘺管。

淋巴結檢查：檢查頜面、頸部淋巴結，對口腔頜面部炎癥及腫瘤患者的診斷和治療具有重要意義。

4.顳頜關節(jié)檢查

外形與關節(jié)動度檢查：檢查面部左右是否對稱，關節(jié)區(qū)、下頜角、下頜支和下頜體的大小和長度是否正常，兩側是否一致和協調，注意面部有無壓痛和髁狀突活動度的異常。有兩種方法可檢查髁狀突動度的情況：以雙手示指或中指分別置于兩側耳屏前（髁狀突外側），患者作張閉口運動時，感觸髁狀突之動度；或將兩手小指伸入外耳道內，向前方觸診，以了解髁狀突之活動及沖擊感，協助關節(jié)疾病的診斷。此外，還應檢查頦部中點是否居中，顏面下1/3部分有無明顯增長或縮短。

咀嚼肌檢查。

下頜運動檢查。

（牙合）關系檢查。

5.唾液腺檢查

一般檢查：下頜下腺及舌下腺的觸診則常用雙手合診法檢查。腮腺和下頜下腺的觸診應包括腺體和導管。腮腺觸診一般以示、中、無名三指平觸為宜，忌用手指提拉觸摸。下頜下腺及舌下腺的觸診則常用雙手合診法檢查。

分泌功能檢查：

定性檢查：給患者以酸性物質（臨床上常以2%枸櫞酸、維生素C和1%檸檬酸等置于舌背或舌緣），使腺體分泌反射性增加；根據腺體本身變化和分泌情況，判斷腺體的分泌功能和導管的通暢程度。

定量檢查：正常人每日唾液總量為1000——1500ml，其中90%為腮腺和下頜下腺所分泌，而舌下腺僅占3%——5%，小涎腺則分泌更少，故涎腺分泌功能的定量檢查，是根據在相同程度刺激的條件下（臨床上常用2%枸櫞酸或1%檸檬酸），腮腺和下頜下腺的涎液分泌多少來協助某些涎腺疾病的診斷。

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