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肺炎
肺炎按環(huán)境分類分為:
社區(qū)獲得型肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。
醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(NP),是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期,而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。
肺炎鏈球菌肺炎臨床表現(xiàn):
癥狀:典型癥狀為發(fā)熱、咳嗽、胸痛和咳鐵銹色痰,但目前典型癥狀并不多見。該病起病多急驟,病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒等誘因,高熱、寒戰(zhàn)、數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫升至39——40℃,或呈稽留熱,伴全身肌肉酸痛。
體征:呈急性發(fā)熱病容,口角及鼻周有單純皰疹??沙霈F(xiàn)皮膚、黏膜出血點(diǎn),鞏膜黃染。早期肺部可無明顯異常體征,隨病情進(jìn)展,可有肺實(shí)變征,消散期可聞及濕啰音。心率增快,有時(shí)心律不齊。重癥患者有腸脹氣,上腹部壓痛多與炎癥累及隔胸膜有關(guān)。嚴(yán)重感染伴發(fā)休克、急除呼吸窘迫綜合征等時(shí),可有血壓降低、四肢厥冷、多汗、神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。病變累及胸膜時(shí)可有胸膜炎或胸腔積液體征。
胸部X線檢查:早期僅見肺紋理增粗。隨著病情進(jìn)展,可見大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇埃趯?shí)變陰影中可見支氣管充氣征,肋隔角可有少量胸腔積液。在消散期,X線顯示炎性浸潤逐漸吸收,可有片狀區(qū)域吸收較快,呈現(xiàn)假空洞征,多數(shù)病例在起病3——4周后才完全消散。
抗菌藥物治療:早期適當(dāng)抗生素治療可降低病死率。對青霉素敏感的肺炎鏈球菌首選的抗生素為青霉素G,用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定。對青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者,可用呼吸喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物,多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素、替考拉寧等。
臨床表現(xiàn):全身結(jié)核中毒癥狀,如低熱、盜汗、乏力、食欲缺乏和體重減輕等,育齡女性可有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。主要呼吸道癥狀為咳嗽、咳痰和咯血,以干咳為主,多為少量咯血,少數(shù)為大咯血。肺部常可無異常體征。只有在滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時(shí),可有肺實(shí)變體征。
痰結(jié)核分枝桿菌檢查 包括痰涂片(抗酸染色)和痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。痰涂片檢查是簡單、快速、易行和可靠的方法,痰中檢出抗酸桿菌對診斷肺結(jié)核有極重要的意義。
不同類型肺結(jié)核有不同胸部X線表現(xiàn):
原發(fā)型肺結(jié)核:胸部X線片呈現(xiàn)啞鈴型陰影,即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié),形成典型的原發(fā)綜合征。胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核在胸部X線片僅見肺門淋巴結(jié)腫大。
血行播散型肺結(jié)核:胸部X線片和CT檢查開始為肺紋理重,隨癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)(直徑2mm左右)陰影,亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核胸部X線片呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影,新鮮滲出與陳舊硬結(jié)和鈣化病灶共存。
繼發(fā)型肺結(jié)核:X線表現(xiàn)為多態(tài)性。
空洞性肺結(jié)核:其空洞形態(tài)不一,可呈多個(gè)空腔的蟲蝕樣空洞或壁薄的干酪溶解性空洞,外周有浸潤病灶。結(jié)核球:病灶直徑在2——4cm,多小于3cm,內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞,伴有衛(wèi)星灶。干酪樣肺炎:病灶呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影,逐漸出現(xiàn)溶解區(qū),呈蟲蝕樣空洞。纖維空洞性肺結(jié)核:病灶呈纖維厚壁空洞、肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣,縱隔向患側(cè)移位,胸膜粘連和代償性肺氣腫。
結(jié)核性胸膜炎:少量游離性胸腔積液,僅見肋膈角變鈍。積液量增多時(shí)顯示向外、向上的弧形上緣的積液影。CT檢查還可顯示肺內(nèi)結(jié)核病變影。
治療的原則:肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。
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