首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)生申請表:
選送醫(yī)院名稱____________________
選送醫(yī)院級別____________________
選送醫(yī)院地址____________________
郵政編碼________________________
姓名________________________
職稱________________________
傳真號碼________________________
手機(jī)號碼________________________
進(jìn)修形式□專業(yè)進(jìn)修□參觀學(xué)習(xí)
進(jìn)修專業(yè)________________________
進(jìn)修開始時(shí)間____________________
進(jìn)修期限________________________
進(jìn)修單位 | 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 | |||||||||
姓名 | 性 別 | 年齡 | 民族 | |||||||
學(xué)歷 | 參加醫(yī)療工作時(shí)間 | 所在科室 | 健康 狀況 | |||||||
資格證號 | 身份證號 | 執(zhí)業(yè) 證號 | ||||||||
學(xué) 習(xí) 經(jīng) 歷 | 時(shí) 間 | 學(xué) ?!?/td> | 學(xué) 位 | |||||||
工 作 經(jīng) 歷 | 時(shí) 間 | 單 位 | 職 稱 | |||||||
目前工作能力 | ||||||||||
進(jìn)修目的要求 | ||||||||||
申請人簽名: 年 月 日 | ||||||||||
選送單位意見 | 單位印章 負(fù)責(zé)人簽名: 年 月 日 |
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備注 |
注:
1.請認(rèn)真閱讀北京兒童醫(yī)院網(wǎng)站(http://www.bch.com.cn)“醫(yī)生進(jìn)修專題”中“進(jìn)修專業(yè)”的相關(guān)內(nèi)容后,選擇進(jìn)修專業(yè)。2.醫(yī)師資格證書號碼及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼必填,否則不予錄取。
2.如在申請或進(jìn)修期間內(nèi)存在提職、晉升、考試、答辯,以及個人健康狀況欠佳、懷孕等特殊情況者,請改期來院進(jìn)修。
3.如在進(jìn)修期間刻意隱瞞懷孕情況,我院將聯(lián)系原單位,終止進(jìn)修并退回。