醫(yī)療和護理文件的書寫-護士資格考試指導：

權威專家進行2016年護士執(zhí)業(yè)資格/護士資格考試復習資料/歸納總結護士執(zhí)業(yè)考試重點/難點和考點，對老師在護士執(zhí)業(yè)資格考試輔導中的精華內容做出歸納總結和提煉，并提供護理學考試輔導精華，護理學考試重點，護士執(zhí)業(yè)資格考試復習資料。

概述：

（一）醫(yī)療和護理文件的重要性：

1.提供病人的信息資料醫(yī)療和護理文件記錄了病人的病情變化、診斷治療及護理的全過程，是最原始的文件記錄，方便醫(yī)務人員及時、動態(tài)地了解病人的全面信息，是診斷、治療、護理的重要參考依據(jù)，也保證了診療、護理工作的連續(xù)性和完整性，同時，加強了醫(yī)護間的合作及協(xié)調。

2.提供教學及科研的重要資料完整的醫(yī)療和護理文件是醫(yī)學和護理教學的重要教材，是開展科研工作的重要資料，可供學生進行個案分析、討論及進行回顧性研究。同時，完整的原始記錄，也為疾病調查、流行病學研究、傳染病的管理提供了醫(yī)學統(tǒng)計學資料，是衛(wèi)生行政機構制定和實施政策的重要依據(jù)。

3.提供評價依據(jù)完整的醫(yī)療和護理文件可反映醫(yī)院的醫(yī)療護理質量，是醫(yī)院工作和科學管理水平的重要標志之一，也是醫(yī)務人員服務質量和技術水平的體現(xiàn)。

4.提供法律的證明文件完整的醫(yī)療和護理文件具有重要的法律作用。在發(fā)生醫(yī)療糾紛、進行傷殘?zhí)幚淼惹闆r時，在調查處理的過程中，都要將病案記錄作為依據(jù)加以判斷，以明確醫(yī)院及醫(yī)護人員有無法律責任。

（二）醫(yī)療和護理文件的書寫要求。

（三）醫(yī)療和護理文件的保管要求：

1.保管要求

2.病歷的排列順序

護理文件的書寫：

（一）體溫單：

1.體溫單記錄的內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，出入院、手術、分娩、轉科、死亡的時間，大便、出入液量、體重、特殊治療、藥物過敏等。

2.體溫單上各項目的記錄方法

（1）眉欄用藍墨水或碳素墨水筆填寫。

（2）在40～42℃橫線之間：用紅色水筆在40～42℃橫線之間相應時間欄內，縱行填寫入院時間、手術、分娩時間、轉入時間、轉科、出院時間、死亡時間。所填時間按24小時制記錄，且一律用中文書寫×時×分。

（3）體溫曲線的繪制：繪制體溫曲線用藍筆。

（4）脈搏曲線的繪制：繪制脈搏曲線用紅筆。

（5）呼吸記錄：呼吸次數(shù)用藍筆以阿拉伯數(shù)字記錄，相鄰兩次呼吸次數(shù)應上下錯開；也可繪制呼吸曲線（呼吸用藍“●”表示）。

（6）底欄填寫用藍筆以阿拉伯數(shù)字記錄，免寫計量單位（體溫單前已注明）。

（二）醫(yī)囑單：

1.醫(yī)囑的內容包括開寫醫(yī)囑的日期、時間，病人的床號和姓名醫(yī)|學教育網(wǎng)整理，醫(yī)生和護士簽名；護理常規(guī)、護理級別、隔離種類、飲食、臥位、藥物治療、其他治療、各種檢查、化驗等。如藥物治療應寫明藥名、濃度、劑量、用法、時間，手術治療應寫明手術名稱、時間、麻醉種類、術前準備等。

2.醫(yī)囑的種類

3.醫(yī)囑的處理

4.注意事項

（三）特別護理記錄單。

（四）病室報告。