概述

　　冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或/和因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。冠狀動(dòng)脈受累特點(diǎn)是其內(nèi)膜有脂質(zhì)的沉著，復(fù)合糖類的積聚，繼而纖維組織增生和鈣沉著，并有動(dòng)脈中層病變，常導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。冠心病屬于中醫(yī)的胸痹、真心痛、厥心痛范疇。本病常伴有高血壓、高脂血癥、糖尿病等。本病多發(fā)生在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動(dòng)者多見，對(duì)人們健康危害大，為老年人主要死因之一。

　　病因本病病因至今尚未完全清楚，但認(rèn)為與動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高脂血癥、高粘血癥、糖尿病、內(nèi)分泌功能低下及年齡大等因素有關(guān)。

　　病理改變粥樣硬化可單獨(dú)或同時(shí)累及不同的冠狀動(dòng)脈。其中以左前降支受累最為常見，病變亦較重。然后依次為右冠狀動(dòng)脈、左回旋支和左冠狀動(dòng)脈主干。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展到管腔重度狹窄時(shí)（》50%~75%），則對(duì)心肌的供血明顯減少，心肌發(fā)生缺血。心臟長(zhǎng)期供血不足可引起心肌萎縮、變性、纖維組織增生、心臟擴(kuò)大。病變發(fā)展迅速堵塞管腔或粥樣斑塊出血或破裂、冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣或病變的動(dòng)脈內(nèi)血栓形成而致管腔嚴(yán)重狹窄或堵塞時(shí)，均可引起心肌急性缺血、損傷、壞死。

　　分型1．隱匿型冠心病：

　　存在冠心病誘發(fā)因素，如高血壓、超體重、糖尿病等，雖無明顯癥狀，但靜息或負(fù)荷試驗(yàn)有心電圖S-T段壓低，T波倒置等心肌缺血的表現(xiàn)。

　　2.心絞痛型冠心病：

　　典型發(fā)作以突然發(fā)生胸骨上、中段壓榨性、閉脹性或窒息性疼痛，可放射至心前區(qū)、左肩及左上肢，歷時(shí)1—5分鐘，休息或含服硝酸甘油片1—2分鐘內(nèi)消失。體力勞動(dòng)、受寒、飲食、精神刺激等為常見的誘因。

　　3．心肌梗塞型冠心病：

　　疼痛性質(zhì)和部位類似心絞痛，但疼痛的程度重，范圍較廣，持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，休息或含服硝酸甘油不能緩解。常伴有煩躁不安、面色蒼白、出冷汗、恐懼等癥狀。

　　4．心力衰竭型冠心病：

　　有心絞痛、心肌梗塞病史，心臟逐漸增大，心律失常，最終心力衰竭。

　　5．猝死型冠心病：

　　突然發(fā)病，心臟驟停而突然死亡，多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂，引起嚴(yán)重的室性心律失常所致。

　　臨床表現(xiàn)

　　臨床表現(xiàn)主要取決于受累心臟缺血程度。當(dāng)冠狀動(dòng)脈管徑狹窄達(dá)75％以上時(shí)，則可產(chǎn)生心絞痛、心肌梗塞、心悸失常，甚至猝死。輕者胸悶氣憋，重者則胸痛，或胸痛徹背，或突然劇痛，面色蒼白，四肢厥冷，大汗淋漓，脈微欲絕。

　　典型的心絞痛發(fā)作為突然發(fā)作的心前區(qū)或胸骨后疼痛，每在勞動(dòng)或興奮時(shí)，或受寒、飽餐后發(fā)生。疼痛部位多在胸骨上段或中段之后，也可能波及心前區(qū)，可放散至左肩或左上肢前臂內(nèi)側(cè)達(dá)小指與無名指，亦可表現(xiàn)為牙痛、胃脘痛。疼痛性質(zhì)多為悶脹、窒息性、壓榨性，甚至有瀕死的恐懼感。疼痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間，一般數(shù)秒至數(shù)分鐘，少有持續(xù)15分鐘以上者，疼痛發(fā)作時(shí)經(jīng)休息或含服硝酸某油制劑后可緩解。有些心絞痛發(fā)作在夜間，發(fā)作時(shí)病人面色蒼白無華，表情焦慮，或有大汗不止。變異型心絞痛發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息或含服硝酸鹽制劑不易緩解。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.心電圖呈T波低平、倒置及ST段下移，特別是水平型和下斜型下移更有意義，24小時(shí)心電圖（Holter）監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)缺血性改變。

　　2.冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)可檢查血脂、血糖。

　　3. 同位素心肌掃描（ECT）可出現(xiàn)心肌缺血性改變。4. B超可有左室室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)常陽性。

　　診斷一．病史、癥狀：

　　典型的癥狀為勞力型心絞痛，在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛，部分患者向左肩部或/和左上臂部放散，一般持續(xù)5～10分鐘，休息或含服硝基甘油等藥物可緩解。部分伴有胸悶或以胸悶為主，嚴(yán)重者疼痛較重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，休息或睡眠時(shí)也可以發(fā)作。病史提問要注意誘因、疼痛的部位、持續(xù)時(shí)間，有無放散，伴隨癥狀及緩解方式。

　　二．體檢發(fā)現(xiàn)：

　　一般早期無明確的陽性體征，較重者可有心界向左下擴(kuò)大，第一心音減弱，有心律失常時(shí)可聞及早搏、心房纖顫等，合并心衰時(shí)兩下肺可聞及濕羅音，心尖部可聞及奔馬律等。

　　三 .結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查。

　　鑒別診斷應(yīng)與心肌炎、肥厚梗阻性心肌病、心包炎、胸膜炎等所致胸痛進(jìn)行鑒別。

　　治療

　　1. 冠心病者，應(yīng)心胸開闊，定期檢查，注意病情變化。如心絞痛急性發(fā)作，應(yīng)當(dāng)?shù)匦菹?，服藥治療。如冠心蘇合香丸、麝香保心丸、速效救心丸；或含化消心痛、心痛定、硝酸甘油片；必要時(shí)吸氧，心情緊張者服安定輔助治療。

　　2．平素生活要有規(guī)律。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉不但能預(yù)防肥胖，改善心肺功能，增強(qiáng)應(yīng)變能力；還能減少高脂血癥、糖尿病、高血壓、高粘血癥和血栓形成的發(fā)生。鍛煉的方式因人而異，一般以太極拳、散步、氣功操為宜。

　　3．合理的飲食、良好的衛(wèi)生習(xí)慣對(duì)防止冠心病的發(fā)生和進(jìn)展有重要作用。以素食、青菜、水果為主要飲食，將會(huì)減低血膽固醇、脂蛋白的升高；菜油、花生油、玉米油有助于降低血中膽固醇，應(yīng)增加食用。養(yǎng)成良好的大便習(xí)慣，保持大便通暢；洗澡水宜溫不宜熱，不宜大池。

　　此外，避免精神過度緊張和情緒激動(dòng)，及早戒煙、日飲酒不宜超過25ml. 4．心絞痛經(jīng)處理仍持續(xù)不緩解者，且有心前區(qū)憋悶、窒息感、大汗不止者，應(yīng)描記心電圖及超聲心動(dòng)圖，若證實(shí)是急性心肌梗塞者，應(yīng)立即采取中西醫(yī)結(jié)合急救，防止室顫、心源性休克的發(fā)生。