艾滋病是目前結(jié)核感染的最重要危險(xiǎn)因素，也是防治結(jié)核的重要環(huán)節(jié)；其他可引起免疫下降的疾病，如糖尿病或激素治療等，也是結(jié)核感染的危險(xiǎn)因素；年齡也被考慮為獨(dú)立的危險(xiǎn)因子之一，除了接觸史較長外，還可能與免疫力低下有關(guān)。肺結(jié)核診斷通常是胸片發(fā)現(xiàn)可疑，結(jié)合臨床表現(xiàn)，如咳嗽（超過3 周）、咯血、胸痛或呼吸困難，有不明原因性發(fā)熱或結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽性；成人鎖骨上方或后方出現(xiàn)結(jié)節(jié)性滲出表現(xiàn)（經(jīng)典部位，多在肺尖部），高度提示繼發(fā)性結(jié)核的可能；肺中部或下部出現(xiàn)滲出病灶，若癥狀高度可疑或有接觸史，也應(yīng)高度懷疑。

　　檢查主要包括胸片、痰染色和培養(yǎng)及結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)。假如胸片表現(xiàn)非常典型（上肺葉有空洞），并有高危因素，這時(shí)也要求進(jìn)行痰染色和培養(yǎng)，但結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)可省略。痰鏡檢發(fā)現(xiàn)桿菌只是初步診斷，確診還需培養(yǎng)或分子學(xué)檢測。培養(yǎng)結(jié)果往往需3 周以上，快速分子檢測時(shí)間較短，只需幾天。另外，快速分子檢測還可檢測基因變異情況以及對(duì)利福平的耐藥情況。培養(yǎng)陽性者也需常規(guī)檢測對(duì)異煙肼、利福平和乙胺丁醇的耐藥性，但結(jié)果通常需8 周之后。

　　干咳患者可用高張生理鹽水霧化取痰，或在纖維支氣管鏡下進(jìn)行氣管灌洗；有滲出者建議采用鏡下取組織活檢，進(jìn)行培養(yǎng)、組織學(xué)或分子學(xué)檢測。在標(biāo)本不易獲取的情況下胃洗液診斷陽性率比較高，但多用于嬰幼兒；結(jié)核桿菌雖是革蘭陽性菌，但有時(shí)不易著色，因此標(biāo)本多采用Ziehl-neelsen抗酸染色或 Kinyoun 抗酸染色進(jìn)行常規(guī)鏡檢，另外也可熒光染色進(jìn)行熒光顯微鏡檢查。

　　皮膚菌素實(shí)驗(yàn)

　　結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)（TST，Mantoux 或PPD -純蛋白衍生物）也是常規(guī)檢測之一，盡管它只是檢測潛伏性或活動(dòng)性結(jié)核感染的一種方法，而并非是急性發(fā)病的確診手段。標(biāo)準(zhǔn)劑量是PPD5 個(gè)單位溶成0.1 毫升，注射于前臂掌側(cè)，要注意是皮內(nèi)注射而并非皮下；陽性表現(xiàn)為硬結(jié)或紅斑（水泡或風(fēng)團(tuán)），需在注射48～72 小時(shí)后測量直徑；直徑≥10mm 時(shí)，表明已感染結(jié)核但處于非活動(dòng)期；艾滋病、陳舊結(jié)核或有密切接觸史者，直徑≥5mm 可考慮陽性；無危險(xiǎn)因素者，需＞15mm 才考慮陽性；發(fā)熱、艾滋病（尤其是CD4＋T 淋巴細(xì)胞數(shù)＜200/uL）以及重癥者可出現(xiàn)假陰性。

　　另外有研究發(fā)現(xiàn)，體外血液淋巴細(xì)胞接觸結(jié)核特異性抗原后，可以產(chǎn)生γ 干擾素，對(duì)此正在研究將此作為一種新的檢測方法，并且有可能代替皮膚菌素實(shí)驗(yàn)。艾滋病早期結(jié)核也可發(fā)病，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)；血行播散型結(jié)核相對(duì)較重，可同時(shí)出現(xiàn)復(fù)合菌感染的表現(xiàn)?；颊叩腃D4＋T 淋巴細(xì)胞數(shù)≥200/uL 時(shí)也可患結(jié)核，相對(duì)比，CD4＋T 淋巴細(xì)胞數(shù)＜50/uL 時(shí)多應(yīng)考慮鳥分枝桿菌復(fù)合體（Mycobacterial Avium Complex，MAC）引起（排除結(jié)核暴露因素），該菌不具有傳染性。

　　治療

　　體外實(shí)驗(yàn)表明，HIV 患者體內(nèi)的結(jié)核桿菌對(duì)常規(guī)的抗結(jié)核藥物反應(yīng)良好。但多重耐藥結(jié)核除外，因?yàn)榭鼓退幗Y(jié)核的藥物通常毒性較大，而且效果較差。建議選用敏感藥物，療程持續(xù)6～9 個(gè)月；若治療前痰培養(yǎng)連續(xù)3 次培養(yǎng)均為陰性，可將療程縮短至6 個(gè)月；若治療2 個(gè)月后，培養(yǎng)仍為陽性，需治療9 個(gè)月。HIV 患者的皮膚反應(yīng)≥5mm 時(shí)，建議進(jìn)行預(yù)防治療。

　　應(yīng)用常規(guī)抗結(jié)核治療方法，但療程應(yīng)適當(dāng)延長?？菇Y(jié)核藥物使用時(shí)應(yīng)注意與抗病毒藥物之間存在相互作用及配伍禁忌。

　　治療藥物：異煙肼（H）、阿米卡星（A）、利福平（R）、利福噴汀（L）、乙胺丁醇（E）、對(duì)氨基水楊酸鈉（PAS）、吡嗪酰胺（Z）及鏈霉素（S）。

　　化療方案 （列舉2 個(gè)初治常見化療方案如下，更多治療方案見國家結(jié)核病防治指南）：⑴ 2HRZE/ 4HR：強(qiáng)化期2 個(gè)月，H、R、Z、E 每日1 次；繼續(xù)期4 個(gè)月，H、R 每日1 次。⑵ 2H3 R3 Z3 E3 /4H3 R3：強(qiáng)化期2 個(gè)月，H、R、Z、E 隔日1 次；繼續(xù)期4 個(gè)月，H、R 隔日1 次。

　　預(yù)防

　　指征：艾滋病病人不是必須進(jìn)行結(jié)核病的化學(xué)藥物預(yù)防，當(dāng)病人的CD4+ T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/mm3 時(shí)可進(jìn)行預(yù)防性化療。其方案是：⑴ 異煙肼+利福噴汀，連續(xù)服用4～6 個(gè)月。⑵ 異煙肼，連續(xù)服用12 個(gè)月。

　　非結(jié)核分枝桿菌感染

　　診斷非結(jié)核分枝桿菌感染的臨床癥狀與活動(dòng)性結(jié)核病相似，但全身播散性病變更為常見。確診：血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、支氣管肺組織活檢、痰支氣管沖洗物培養(yǎng)檢出非結(jié)核分枝桿菌。

　　治療鳥分枝桿菌感染的治療：首選治療方案為克拉霉素（每次500 mg，每日2 次）或阿奇毒素（600mg，每日1 次）+乙胺丁醇（15 mg/kg，每日1 次），重癥病人可同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用利福布汀（300 mg，每日1 次））或阿米卡星（10 mg/kg，肌內(nèi)注射，每日1 次），療程6 個(gè)月。替代治療方案為利福布?。?00 mg，每日1 次））+阿米卡星（10 mg/kg，肌內(nèi)注射，每日1 次）+環(huán)丙沙星（每次750 mg，每日2 次），療程6 個(gè)月。

　　預(yù)防艾滋病病人不是必須進(jìn)行非結(jié)核分枝桿菌病的化學(xué)藥物預(yù)防，當(dāng)CD4+ T 淋巴細(xì)胞＜50/mm3時(shí)，可進(jìn)行預(yù)防性治療，以減少發(fā)生播散性鳥分枝桿菌感染的的概率。方案是克拉霉素每次500 mg，每日2 次；或阿奇霉素每次1200 mg，每周1 次。如病人經(jīng)HAART 治療使CD4+ T 淋巴細(xì)胞增加到＞100/mm3并持續(xù)6 個(gè)月以上時(shí)，可停止預(yù)防用藥。