實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1、心電圖檢查和動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。

　?。ㄒ唬╈o息時(shí)心電圖  多數(shù)患者心電圖表現(xiàn)正常，少數(shù)有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波的改變。

　?。ǘ┌l(fā)作時(shí)心電圖  短暫性心肌缺血引起ST段移位，ST段壓低〉0.1mv，有時(shí)T波倒置或正常。變異型心絞痛發(fā)作時(shí)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。缺血性ST-T改變?cè)诎l(fā)作后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。

　?。ㄈ┬碾妶D負(fù)荷試驗(yàn)  運(yùn)動(dòng)方式主要為分級(jí)活動(dòng)平板或踏車。讓受檢者迎著轉(zhuǎn)動(dòng)的平板就地踏步，其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可逐步分期升級(jí)。目前國(guó)內(nèi)常用的是以達(dá)到按年齡預(yù)計(jì)可達(dá)到的最大心率或亞極量心率（85%~90%的最大心率）為符合目標(biāo)，前者為極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，后者是亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖改變以ST段水平型或下斜型壓低>=0.1mv（J點(diǎn)后60~80ms）持續(xù)2分鐘為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、心臟X線檢查。

　　一般無(wú)異常表現(xiàn)。如已有缺血性心肌病可見(jiàn)心影增大、肺充血等。

　　3、放射性核素檢查。

　?。ㄒ唬?01T1-心機(jī)顯像或兼作負(fù)荷試驗(yàn)  201T1隨冠狀血流快速被正常心肌細(xì)胞攝取。休息時(shí)201T1顯像所示冠狀缺損主要見(jiàn)于心肌梗死后瘢痕部位。在冠狀動(dòng)脈供血不足部位的心肌，明顯的灌注缺損見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)后缺血區(qū)。

　?。ǘ┓派湫院怂匦那辉煊?nbsp; 靜脈注射焦磷酸亞錫被細(xì)胞吸附后，在注射99mTc，即可使紅細(xì)胞被標(biāo)記上放射性核素，得到心腔內(nèi)血池顯影。可測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)及顯示室壁局部運(yùn)動(dòng)障礙。

　　（三）正電子發(fā)射斷層心肌顯像   可判斷心肌的血流灌注，了解心肌的代謝情況，可以準(zhǔn)確評(píng)估心肌的活力。

　　4、冠狀動(dòng)脈造影。

　　選擇性冠狀動(dòng)脈造影顯示病變的部位、范圍和程度。一支冠狀動(dòng)脈狹窄大于50%即可確診。

　　5、血管內(nèi)超聲顯像檢查和血管鏡檢查。

　　診斷

　　據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外其它原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見(jiàn)以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置（變異型心絞痛者則有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高），發(fā)作過(guò)后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。心電圖無(wú)改變的病人可考慮作負(fù)荷試驗(yàn)。發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時(shí)心電圖的改變；如仍不能確診，可多次復(fù)查心電圖、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)，如心電圖出現(xiàn)陽(yáng)性變化或負(fù)荷試驗(yàn)誘致心絞痛發(fā)作時(shí)亦可確診。診斷有困難者可作放射性核素檢查或考慮行選擇性冠狀動(dòng)脈造影?？紤]施行外科手術(shù)治療者則必需行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查可顯示管壁的病變，對(duì)診斷可能更有幫助。冠狀動(dòng)脈血管鏡檢查也可考慮。

　　在我國(guó)，病人心絞痛發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)常不典型，因此在判斷胸部不適感或疼痛是否心絞痛時(shí)，需謹(jǐn)慎從事。近年國(guó)外學(xué)者也強(qiáng)調(diào)心絞痛是一詞不完全代表痛，病人對(duì)心肌缺血缺氧的感覺(jué)可能是痛以外的另一些感覺(jué)，因而可能否認(rèn)感覺(jué)疼痛。下列幾方面有助于臨床上判別心絞痛。

　?。ㄒ唬┬再|(zhì)　心絞痛應(yīng)是壓榨緊縮、壓迫窒息、沉重悶脹性疼痛，而非刀割樣尖銳痛或抓痛、短促的針刺樣或觸電樣痛、或晝夜不停的胸悶感覺(jué)。其實(shí)也并非“絞痛”。在少數(shù)病人可為燒灼感、緊張感或呼吸短促伴有咽喉或氣管上方緊榨感。疼痛或不適感開(kāi)始時(shí)較輕，逐漸增劇，然后逐漸消失，很少為體位改變或深呼吸所影響。

　?。ǘ┎课弧√弁椿虿贿m外常位于胸骨或其鄰近，也可發(fā)生在上腹至咽部之間的任何水平處，但極少在咽部以上。有時(shí)可位于左肩或左臂，偶爾也可伴于右臂、下頜、下頸椎、上胸椎、左肩胛骨間或肩胛骨上區(qū)，然而位于左腋下或左胸下者很少。對(duì)于疼痛或不適感分布的范圍，病人常需用整個(gè)手掌或拳頭來(lái)批示僅用一手指的指端來(lái)指示者極少。

　?。ㄈr(shí)限　1～15分鐘，多數(shù)3～5分鐘，偶有達(dá)30分鐘的（中間綜合征除外），疼痛持續(xù)僅數(shù)秒鐘或不適感（多為悶感）持續(xù)整天或數(shù)天者均不似心絞痛。

　?。ㄋ模┱T發(fā)因素　以體力勞累為主，其次為情緒激動(dòng)。登樓、平地快步走、飽餐后步行、逆風(fēng)行走，甚至用力大便或?qū)⒈叟e過(guò)頭部的輕微動(dòng)作，暴露于寒冷環(huán)境、進(jìn)冷飲、身體其他部位的疼痛，以及恐怖、緊張、發(fā)怒、煩惱等情緒變化，都可誘發(fā)。晨間痛閾低，輕微勞力如刷牙、剃須、步行即可引起發(fā)作；上午及下午痛閾提高，則較重的勞力亦可不誘發(fā)。在體力活動(dòng)后而不是在體力活動(dòng)的當(dāng)時(shí)發(fā)生的不適感，不似心絞痛。體力活動(dòng)再加情緒活動(dòng)，則更易誘發(fā)。自發(fā)性心絞痛可在無(wú)任何明顯誘因下發(fā)生。

　?。ㄎ澹┫跛岣视偷男?yīng)  舌下含有硝酸甘油片如有效，心絞痛應(yīng)于1～2分鐘內(nèi)緩解（也有需5分鐘的，要考慮到病人可能對(duì)時(shí)間的估計(jì)不夠準(zhǔn)確）。對(duì)臥位型心絞痛，硝酸甘油可能無(wú)效。在評(píng)定硝酸甘油的效應(yīng)時(shí)，還要注意病人所用的藥物是否已經(jīng)失效或接近失效。

　　鑒別診斷鑒別診斷要考慮下列各種情況：

　?。ㄒ唬┬呐K神經(jīng)官能癥　本病病人常訴胸痛，但為短暫（幾秒鐘）的刺痛或較持久（幾小時(shí)）的隱痛，病人常喜歡不時(shí)地深吸一大口氣或作嘆息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或經(jīng)常變動(dòng)。癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)，而不在疲勞的當(dāng)時(shí)，作輕度活動(dòng)反覺(jué)舒適，有時(shí)可耐受較重的體力活動(dòng)而不發(fā)生胸痛或胸悶。含用硝酸甘油無(wú)效或在10多分鐘后才“見(jiàn)效”，常伴有心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰竭的癥狀。

　?。ǘ┘毙孕募」Ｈ”静√弁床课慌c心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有發(fā)熱，含用硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗塞部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并有異常Q波。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血清學(xué)檢查示肌酸磷酸激酶、門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、肌凝蛋白輕鏈等增高，紅細(xì)胞沉降率增快。

　?。ㄈ綜合征（syndrome X）　本病為小冠狀動(dòng)脈舒縮功能障礙所致，以反復(fù)發(fā)作勞累性心絞痛為主要表現(xiàn)，疼痛亦可在休息時(shí)發(fā)生。發(fā)作時(shí)或負(fù)荷后心電圖可示心肌缺血、核素心肌灌注可示缺損、超聲心動(dòng)圖可示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。但本病多見(jiàn)于女性，冠心病的易患因素不明顯，疼痛癥狀不甚典型，冠狀動(dòng)脈造影陰性，左心室無(wú)肥厚表現(xiàn)，麥角新堿試驗(yàn)陰性，治療反應(yīng)不穩(wěn)定而預(yù)后良好，則與冠心病心絞痛不同。

　　（四）其他疾病引起的心絞痛　包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕熱或其它原因引起的冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形等均引起心絞痛，要根據(jù)其它臨床表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行鑒別。

　?。ㄎ澹├唛g神經(jīng)痛　本病疼痛常累及1～2個(gè)肋間，但并不一定局限在前胸，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行徑處有壓痛，手臂上舉活動(dòng)時(shí)局部有牽拉疼痛，故與心絞痛不同。

　　此外，不典型的心絞痛還需與食管病變、膈疝、潰瘍病、腸道疾病、頸椎病等所引起的胸、腹疼痛相鑒別。