概述

　　急性腎衰竭 （acute renal failure ， ARF） 是指由各種原因引起的腎功能損害，在短時(shí)間 （ 幾小時(shí)至幾日 ） 內(nèi)出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥，是一種嚴(yán)重的臨床綜合病征。腎功能受損的突出臨床表現(xiàn)是尿量明顯減少，觀察 ARF 病人的 24 小時(shí)尿量非常重要：正常成年人尿量為 1000~2000ml/d ，若少于 400ml/d 稱為少尿 （oliguria） ， 少于 100ml/d 稱為無(wú)尿 （anuria） .但是，僅根據(jù)尿量不能完全判斷 ARF ，在非少尿型者，則可出現(xiàn)尿量 >800ml/d ，而血中尿素氮、肌酐呈進(jìn)行性升高，提示仍存在腎衰竭。這種情況多見于手術(shù)和創(chuàng)傷后，容易忽略。 ARF 早期多無(wú)明顯癥狀和體征，通常在生化檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)血尿素氮和肌酐濃度明顯升高。 ARF 還可能與其他器官功能障礙并存 （ 如心、肝、肺 ） 構(gòu)成多器官功能障礙綜合征 （MODS） .盡管大多數(shù) ARF 是可逆的，但部分病人由于原發(fā)病重、并發(fā)癥多，尤其是有多器官功能障礙者，治療更為棘手，常可危及病人生命。

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    引起 ARF 的病因可分為三類。

　　1. 腎前性由于出血、脫水、休克等病因引起血容量不足；心臟疾病、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞等所致心排出量降低；全身性疾病，如肝腎綜合征、嚴(yán)重?cái)⊙Y、過(guò)敏反應(yīng)和藥物等引起有效血容量減少以及腎血管病變，這些均可導(dǎo)致腎血流的低灌注狀態(tài)，使腎小球?yàn)V過(guò)率不能維持正常而引起少尿。初時(shí)，腎實(shí)質(zhì)并無(wú)損害，屬功能性改變；若不及時(shí)處理，可使腎血流量進(jìn)行性減少，發(fā)展成為急性腎小管壞死，出現(xiàn) ARF . 2. 腎后性由于尿路梗阻所致，包括雙側(cè)腎、輸尿管或孤立腎、輸尿管周圍病變以及盆腔腫瘤壓迫輸尿管引起梗阻以上部位的積水。膀胱內(nèi)結(jié)石、腫瘤以及前列腺增生、前列腺腫瘤和尿道狹窄等引起雙側(cè)上尿路積水，使腎功能急劇地下降。如能及時(shí)解除梗阻，腎功能可以很快恢復(fù)，但梗阻時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，亦會(huì)使腎實(shí)質(zhì)受損害，導(dǎo)致 ARF . 3. 腎性主要是由腎缺血和腎毒素所造成的腎實(shí)質(zhì)性病變，約 75% 發(fā)生急性腎小管壞死。臨床上能使腎缺血的因素很多，如大出血、服毒性休克、血清過(guò)敏反應(yīng)等。腎毒素物質(zhì)有：氨基糖苷類抗生素如慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素等；重金屬如鉍、汞、鋁、砷等；其他藥物如放射顯影劑、阿昔洛韋、 順鉑、異環(huán)磷酰胺、環(huán)抱素 A 、兩性霉素 B 等；有機(jī)溶劑如四氯化碳、乙二醇、苯、酚等；生物類毒物如蛇毒、青魚膽、草毒等。腎缺血和腎毒素對(duì)腎的影響不能截然分開，常交叉同時(shí)作用，如大面積深度燒傷、擠壓綜合征、膿毒性休克等。

　　應(yīng)該注意的是，以腎前性和腎后性的病因所致者，早期階段僅僅是腎功能障礙而無(wú)嚴(yán)重的腎實(shí)質(zhì)性損害，只有原發(fā)病因未及時(shí)糾正而繼續(xù)進(jìn)展，才會(huì)造成 ARF . ARF 的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，涉及因素甚多，目前仍未完全闡明，但主要是涉及腎血流動(dòng)力學(xué)改變和腎小管功能障礙兩方面。

　　1. 腎血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)谀I缺血、腎毒素等因素作用下，通過(guò)一些血管活性物質(zhì)，主要是內(nèi)皮素、一氧化氮、花生四烯酸代謝產(chǎn)物、前列腺素和血管緊張素等，使腎血液灌注下降及腎內(nèi)血管收縮，腎內(nèi)血液發(fā)生重新分布，髓質(zhì)缺血，特別是外層髓質(zhì)，呈低灌注狀態(tài)， 腎小球?yàn)V過(guò)率 （GFR） 下降。 GFR 在不同平均動(dòng)脈壓下能自行調(diào)整，當(dāng)平均動(dòng)脈壓下降至 60mmHg ，則 GFR 下降 50% .腎灌注壓力降低僅是 ARF 的起始因素。另外氧自由基引起腎血流動(dòng)力學(xué)的改變，與其種類、合成量及作用的血管部位有關(guān)。

　　2. 腎小管功能障礙指各種因素所導(dǎo)致的腎小管上皮細(xì)胞損傷及其功能障礙。腎持續(xù)缺血或腎毒素引起腎小管上皮細(xì)胞損傷的機(jī)制有：①細(xì)胞能量代謝障礙及其所致的細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度明顯增加，激活了鈣依賴性酶如一氧化氮合成酶、鈣依賴性細(xì)胞溶解蛋白酶、磷酸解脂酶 A 2 （PLA 2 ） 等，導(dǎo)致腎小管低氧性損傷；②腎內(nèi)炎性介質(zhì)如細(xì)胞因子、粘附因子、化學(xué)趨化因子等的合成和釋放所引起的腎組織內(nèi)的炎癥反應(yīng)；③具有細(xì)胞直接損害作用的氧自由基的產(chǎn)生等。此外，骨小管上皮在損傷后可誘發(fā)腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞的凋亡，引起其自然死亡。在這些綜合因素的作用下，最終引起腎小管上皮細(xì)胞變性壞死和脫落，發(fā)生腎小管堵塞和濾液返漏，成為 ARF 持續(xù)存在的主要因素。

　　脫落的粘膜、細(xì)胞碎片、 Tamm-Horsfall 蛋白均可在缺血后引起腎小管堵塞。嚴(yán)重?cái)D壓傷或溶血后產(chǎn)生的血紅蛋白、肌紅蛋白亦可導(dǎo)致腎小管堵塞。堵塞部位近端腎小管腔內(nèi)壓隨之上升，繼而腎小囊內(nèi)壓升高。腎小球?yàn)V過(guò)壓接近或等于零時(shí)，腎小球即停止濾過(guò)。腎小管上皮細(xì)胞損傷后壞死、脫落，腎小管壁出現(xiàn)缺損區(qū)，小管管腔與腎問(wèn)質(zhì)直接相通，致使原尿液返流擴(kuò)散至腎間質(zhì)，引起腎間質(zhì)水腫，壓迫腎單位，加重腎缺血，使腎小球?yàn)V過(guò)率更低。 3. 腎缺血 - 再灌注損傷腎缺血、缺氧導(dǎo)致細(xì)胞產(chǎn)生一系列代謝改變，最初為與缺血程度相關(guān)的細(xì)胞內(nèi) ATP 減少；若缺血時(shí)間延長(zhǎng)， ATP 迅速降解為 ADP 和 AM . AMP 可進(jìn)一步分解成核苷 （ 腺苷和肌苷 ） 等，彌散到細(xì)胞外，導(dǎo)致 ATP 合成原料的不足。若缺血時(shí)間更長(zhǎng)，可造成線粒體功能不可逆的喪失，導(dǎo)致 ATP 的再生受損。細(xì)胞內(nèi) ATP 減少使各種依賴于 ATP 能量的離子轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生障礙，細(xì)胞損害的酶被激活及細(xì)胞骨架蛋白破壞。這些因素導(dǎo)致細(xì)胞水腫、細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高、細(xì)胞內(nèi)酸中毒及細(xì)胞損害，最終引起細(xì)胞功能障礙和死亡。

　　4. 非少尿型急性腎衰竭 （nonoliguric acute renal failure）

　　非少尿型急性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制目前仍不很清楚，有認(rèn)為可能代表了腎小管損傷的一種較輕類型。由于腎小管上皮細(xì)胞變性壞死、腎小管堵塞等僅發(fā)生于部分的腎小管，而有些腎單位血流灌注量并不減少，血管并無(wú)明顯收縮和血管阻力不高，此時(shí)就會(huì)出現(xiàn)非少尿型急性腎衰竭。

　　病理改變?nèi)庋垡娔I臟體積增大，質(zhì)軟，切面腎皮質(zhì)蒼白，缺血，髓質(zhì)呈暗紅色。鏡下見腎小管上皮變平，有些呈混濁腫脹、變性、脫落，管腔內(nèi)有管型及滲出物。腎中毒引起者，上皮細(xì)胞的變性、壞死集中在近曲小管，其下的基膜保護(hù)完整；腎缺血所致者，上皮細(xì)胞呈灶性壞死，分散在腎小管各段中，其下的基膜往往斷裂、潰破、腎間質(zhì)內(nèi)可見小園形細(xì)胞浸潤(rùn)及水腫，有一部分死于急性腎小管壞死的患者腎臟，在光學(xué)顯微鏡下腎小管的形態(tài)并無(wú)改變，故腎小管壞死的命名，是不很恰當(dāng)?shù)?，但這些病例，在電子顯微鏡下，有時(shí)仍可見到有腎小管上皮細(xì)胞的線粒體變形，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)消失，微纖毛脫落，有些部位基膜也有微裂口。腎小球和腎小動(dòng)脈一般無(wú)改變，只有發(fā)生播散性血管內(nèi)凝血時(shí)，才會(huì)見到腎小球毛細(xì)血管中有纖維素性血栓。到病期的第5－6天，壞死的腎小管上皮細(xì)胞開始新生。若基膜完整，則新生的上皮細(xì)胞很快覆蓋在基膜上，使腎小管形態(tài)恢復(fù)正常。但基膜有破壞者，則上皮細(xì)胞多不能再生，缺損處由結(jié)締組織代替。

　　臨床表現(xiàn)

　　臨床上急性腎衰竭有少尿型 ARF 和非少尿型 ARF ，而少尿型 ARF 的臨床病程分為兩個(gè)不同的時(shí)期， 即少尿 （ 或無(wú)尿 ） 期和多尿期，與 ARF 在病理上有腎小管壞死和修復(fù)兩 階段相關(guān)。

　?。?一 ） 少尿 （ 或無(wú)尿 ） 期此期是整個(gè)病程的主要階段，一般為 7~14 天，最長(zhǎng)可達(dá) 1 個(gè)月以上。少尿期越長(zhǎng)，病情愈重。

　　1. 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（1） 水中毒：

　　體內(nèi)水分大量積蓄，若不嚴(yán)格限制水、鈉的攝入，再加體內(nèi)本身每 24 小時(shí)的內(nèi)生水可達(dá) 450~500ml ，極易造成水中毒。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生高血壓、心力衰竭、肺水腫及腦水腫，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭暈、心悸、呼吸困難、浮腫、嗜睡以及昏迷等癥狀。水中毒是 ARF 的主要死因之一。

　?。?） 高鉀血癥 （hyperkalemia） ：

　　正常人 90% 的鉀離子經(jīng)腎排泄。少尿或無(wú)尿時(shí)，鉀離子排出受限，特別是有嚴(yán)重?cái)D壓傷、燒傷或感染時(shí)，組織分解代謝增加，鉀由細(xì)胞內(nèi)釋放到細(xì)胞外液，血鉀可迅速升高達(dá)危險(xiǎn)水平。血鉀升高的病人有時(shí)可無(wú)特征性臨床表現(xiàn)，待影響心功能后才出現(xiàn)心律失常，甚至心跳驟停。因此必須嚴(yán)密觀察血鉀及心電圖改變。血鉀升高的心電圖表現(xiàn)為 QT 間期縮短及 T 波高尖；當(dāng)血鉀升高至 6.5mmol/L 以上，可出現(xiàn) QRS 波增寬、 P-R 間期延長(zhǎng)和 P 波降低。對(duì)于高鉀血癥必須緊急處理，否則有引起心室纖顫或心跳驟停的可能。高鉀血癥是少尿期最重要的電解質(zhì)紊亂，是 ARF 死亡的常見原因之一。

　　（3） 高鎂血癥 （hypennagnesemia） ：

　　正常情況下， 60% 鎂由糞便排泄， 40% 由尿液排泄。在 ARF 時(shí)，血鎂與血鉀呈平行改變，因此高鉀血癥的病人必然也伴有高鎂血癥。心電圖表現(xiàn)為 P-R 間期延長(zhǎng)， QRS 波增寬， T 波增高。高血鎂可引起神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制、 麻術(shù)、肌力減弱、昏迷甚至心臟停跳。

　?。?） 高磷血癥 （hyperphosphatemia） 和低鈣血癥 （hypocaleemia） ：

　　ARF 時(shí)會(huì)發(fā)生血磷升高，有 60%~80% 的磷轉(zhuǎn)向腸道排泄，并與鈣結(jié)成不溶解的磷酸鈣，影響鈣的吸收，出現(xiàn)低鈣血癥。血鈣過(guò)低會(huì)引起肌抽搐，并加重高血鉀對(duì)心肌的毒性作用。

　　（5） 低鈉血癥 （hyponatremia） ：

　　主要由 ARF 時(shí)水過(guò)多所致；此外還有以下情況可能產(chǎn)生低鈉血癥：嘔吐、腹瀉、大量出汗等引起鈉過(guò)多丟失；代謝障礙使“鈉泵”效應(yīng)下降，細(xì)胞內(nèi)鈉不能泵出，細(xì)胞外液鈉含量下降；腎小管功能障礙，鈉再吸收減少等。

　?。?） 低氯血癥 （hypochloridemia） ：

　　由于氯和鈉是在相同的比例下丟失，低鈉血癥常伴低氯血癥。若頻繁嘔吐，大量胃液?jiǎn)适?，氯化物丟失更多。

　　（7） 酸中毒 （acidosis） ：

　　代謝性酸中毒 （metabolic acidosis） 是 ARF 少尿期的主要病理生理改變之一。因缺氧而使無(wú)氧代謝增加，無(wú)機(jī)磷酸鹽等非揮發(fā)性酸性代謝產(chǎn)物排泄障礙，加之腎小管損害以及丟失堿基和鈉鹽，分泌 H + 及其與 NH 3 結(jié)合的功能減退，導(dǎo)致體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物的積聚和血 HCO 3 - 濃度下降，產(chǎn)生代謝性酸中毒并加重高錦血癥。臨床表現(xiàn)為呼吸深而快，呼氣帶有酮味，面部潮紅，并可出現(xiàn)胸悶、氣急、軟弱、嗜睡及神志不清或昏迷，嚴(yán)重時(shí)血壓下降、心律失常，甚至出現(xiàn)，心臟停跳。

　　2. 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎排泄，含氮物質(zhì)積聚于血中，稱氮質(zhì)血癥 （amtemia） .如同時(shí)伴有發(fā)熱、感染、損傷，則蛋白質(zhì)分解代謝增加，血中尿素氮和肌酐升高更快，預(yù)后差。氮質(zhì)血癥時(shí)，血內(nèi)其他毒性物質(zhì)如酚、胍等亦增加，終形成尿毒癥 （uremia） .臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無(wú)力、意識(shí)模糊，甚至昏迷。

　　3. 全身并發(fā)癥由于 ARF 所致的一系列病理生理改變以及尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積，可以引起全身各系統(tǒng)的中毒癥狀。尿少及體液過(guò)多，導(dǎo)致高血壓、心力衰竭、肺水腫、腦水腫；毒素滯留，電解質(zhì)紊亂、酸中毒引起各種心律紊亂和心肌病變；亦可出現(xiàn)尿毒癥肺炎、腦病。由于血小板質(zhì)量下降、各種凝血因子減少，毛細(xì)血管脆性增加，有出血傾向。常有皮下、口腔粘膜、牙齦及胃腸道出血，以及 DIC .（ 二 ） 多尿期在少尿或無(wú)尿后的 7~14 天，如 24 小時(shí)內(nèi)尿量增加至 400ml 以上，即為多尿期開始。一般歷時(shí)約 14 天，尿量每日可達(dá) 3000ml 以上。在開始的第 1 周，由于腎小管上皮細(xì)胞功能尚未完全恢復(fù)，雖尿量明顯增加，但血尿素氮、肌酐和血鉀仍繼續(xù)上升，尿毒癥癥狀并未改善，此為早期多尿階段。當(dāng)腎功能進(jìn)一步恢復(fù)、尿量大幅度增加后，則又可出現(xiàn)低血鉀、低血鉀、低血鈣、低血鎂和脫水現(xiàn)象，此時(shí)病人仍然處于氮質(zhì)血癥及水電解質(zhì)失衡狀態(tài)。且體質(zhì)虛弱，很容易發(fā)生感染，病人并未脫離危險(xiǎn)，可因低血鉀或感染而死亡。待血尿素氮、肌酐開始下降時(shí)，則病情好轉(zhuǎn)，即進(jìn)入后期多尿。多尿期的尿量增加有三種形式：突然增加、逐步增加和緩慢增加。后者在尿量增加一段時(shí)期后若停滯不增，提示腎有難以恢復(fù)的損害，預(yù)后差。多尿期后，病人常需數(shù)月后才能恢復(fù)正常，少數(shù)病人最終遺留不同程度的腎結(jié)構(gòu)和功能缺陷。

　　非少尿型急性腎衰竭 24 小時(shí)尿量為 800ml 以上，但血肌酐呈進(jìn)行性升高，與少尿型比較，其升高幅度較低。臨床表現(xiàn)輕，進(jìn)程緩慢，嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、胃腸道出血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均少見，感染發(fā)生率亦較低。需要透析治療者少，預(yù)后較好，但臨床上仍須重視此型腎衰竭。

　?。ㄈ┗謴?fù)期尿量逐漸恢復(fù)正常，3－12個(gè)月腎功能逐漸復(fù)原，大部分患者腎功能可恢復(fù)到正常水平，只有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭。