概述

　　心絞痛（angina pectoris）是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。本病多見于男性，多數病人在40歲以上。

　　病因和發(fā)病機制1、勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為本病常見的誘因。

　　2、冠狀動脈粥樣硬化、主動脈瓣狹窄或關閉不全、梅毒性主動脈炎、肥厚型原發(fā)性心肌病、先天性冠狀動脈畸形、風濕性冠狀動脈炎等可引起本病。

　　病理改變病理解剖檢查顯示心絞痛病人至少有一支冠狀動脈的主支管腔顯著狹窄達橫切面的75%以上。有側支循環(huán)形成者，其冠狀動脈的阻塞病變更嚴重。但冠脈造影發(fā)現5%~10%的心絞痛病人冠狀動脈的主要分支并無明顯病變，分析心絞痛可能是由冠狀動脈痙攣、冠狀循環(huán)小動脈病變等所致。在冠狀動脈狹窄或部分分支堵塞者，一旦心臟負荷驟然增加而致心肌耗氧量增加時，心肌對血液的需求增加，或當冠狀動脈發(fā)生痙攣時，冠狀動脈血流量進一步減少，心肌血液供應不足，遂引起心絞痛。

　　病理生理患者在心絞痛發(fā)作之前，常有血壓增高、心率增快、肺動脈壓和肺毛細血管壓增高的變化，反映心臟和肺的順應性減低。發(fā)作時可有左心室收縮力和收縮速度降低、射血速度減慢、左心室收縮壓下降、心搏量和心排血量降低、左心室舒張末期壓和血容量增加等左心室收縮和舒張功能障礙的病理生理變化。左心室壁可呈收縮不協(xié)調或部分心室壁有收縮減弱的現象。

　　臨床表現

　　心絞痛常表現為突然發(fā)生的胸骨中上部的壓榨痛、緊縮感、窒息感、燒灼痛、重物壓胸感，胸疼逐漸加重，數分鐘達高潮，并可放射至左肩內側、頸部、下頜、上中腹部或雙肩。伴有冷汗，以后逐漸減輕，持續(xù)時間為幾分鐘，經休息或服硝酸甘油可緩解。不典型者可在胸骨下段，上腹部或心前區(qū)壓痛。有的僅有放射部位的疼痛，如咽喉發(fā)悶，下頜疼、頸椎壓痛。老年人癥狀常不典型，可僅感胸悶、氣短、疲倦。老年糖尿病人甚至僅感胸悶而無胸痛表現。

　　根據世界衛(wèi)生組織“缺血性心臟病的命名及診斷標準”，將心絞痛分為勞累性和自發(fā)性兩大類。結合近年對心絞痛病人深入觀察提出的一些類型，現將心絞痛歸納如下的三大類：

　?。ㄒ唬﹦诶坌?a href="http://m.genyda.com/jibing/xinjiaotong/" target="_blank" title="心絞痛" class="hotLink">心絞痛（angina pectoris of effort）是由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)的心絞痛。包括3種類型：

　　1.穩(wěn)定型勞累性心絞痛　簡稱穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris），亦稱普通型心絞痛，是最常見的心絞痛。指由心肌缺血缺氧引起的典型心絞痛發(fā)作，其性質在1～3個月內并無改變。即每日和每周疼痛發(fā)作次數大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質和疼痛部位無改變，疼痛時限相仿（3～5分鐘），無長達10～20分鐘或以上者，用硝酸甘油后也在相同時間內發(fā)生療效。

　　本型心絞痛發(fā)作時，病人表情焦慮，皮膚蒼白、發(fā)冷或出汗。血壓可略增高或降低，心尖區(qū)可有收縮期雜音（二尖瓣乳頭肌功能失調所致）。第二心音可有逆分裂，還可有交替脈或心前區(qū)抬舉性搏動等體征。

　　病人休息時心電圖50%以上屬正常，異常心電圖包括ST段和T波改變、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯、左束支前分支或后分支阻滯、左心室肥大或心律失常等，偶有陣舊性心肌梗塞表現。疼痛發(fā)作時心電圖可呈典型的缺血性ST段壓低的改變。

　　2.初發(fā)型勞累性心絞痛　簡稱初發(fā)型心絞痛（initial onset angina pectoris）。指病人過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗塞，而現在發(fā)生由心肌缺血缺氧引起的心絞痛，時間尚在1～2個月內。有過穩(wěn)定型心絞痛但已數月不發(fā)生心絞痛的病人再發(fā)生心絞痛時，有人也歸入本型。

　　本型心絞痛的性質、可能出現的體征、心電圖和X線發(fā)現等，與穩(wěn)定型心絞痛相同，但心絞痛發(fā)作尚在1～2個月內。以后多數病人顯示為穩(wěn)定型心絞痛，但也可能發(fā)展為惡化型心絞痛，甚至心肌梗塞。

　　3.惡化型勞累性心絞痛　簡稱惡化型心絞痛，亦稱進行型心絞痛（progressive angina pectoris）。指原有穩(wěn)定型心絞痛的病人，在3個月內疼痛的頻率、程度、誘發(fā)因素經常變動，進行性惡化，病人的痛閾逐步下降，于是較輕的體力活動或情緒激動即能引起發(fā)作，故發(fā)作次數增加，疼痛程度較劇，發(fā)作的時限延長，可超過10分鐘，用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全消除。發(fā)作時心電圖示ST段明顯壓低與T波倒置，但發(fā)作后又恢復，且不出現心肌梗塞的變化。

　　本型心絞痛反映冠狀動脈病變有所發(fā)展，預后較差?？砂l(fā)展為急性透壁性心肌梗塞，部分病人實際上可能已發(fā)生較小的心肌梗塞（未透壁）或散在性心內膜下心肌梗塞灶，只是在心電圖中未能得到反映而已。也可發(fā)生猝死。但也有一部分患穩(wěn)定型心絞痛多年的病人，可在一個階段中呈現心絞痛的進行性增劇，然后又逐漸恢復穩(wěn)定。

　　（二）自發(fā)性心絞痛（angina pectoris at rest）　心絞痛發(fā)作與心肌需氧量無明顯關系，與勞累性心絞痛相比，疼痛持續(xù)時間一般較長，程度較重，且不易為硝酸甘油所緩解。包括四種類型：

　　1.臥位型心絞痛（angina decubitus）　亦稱休息時心絞痛。指在休息時或熟睡時發(fā)生的心絞痛，其發(fā)作時間較長，癥狀也較重，發(fā)作與體力活動或情緒激動無明顯關系，常發(fā)生在半夜，偶爾在午睡或休息時發(fā)作。疼痛常劇烈難忍，病人煩躁不安，起床走動。體征和心電圖變化均較穩(wěn)定型心絞痛明顯，硝酸甘油的療效不明顯，或僅能暫時緩解。

　　本型心絞痛可由穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛發(fā)展而來，病情加重，預后甚差，可發(fā)展為急性心肌梗塞或發(fā)生嚴重心律失常而死亡。其發(fā)生機理尚有爭論，可能與夜夢、夜間血壓降低或發(fā)生未被察覺的左心室衰竭，以致狹窄的冠狀動脈遠端心肌灌注不足；或平臥時靜脈回流增加，心臟工作量增加，需氧增加等有。

　　2.變異型心絞痛（Prinzmetal‘s variant angina pectoris）　本型病人心絞痛的性質與臥位型心絞痛相似，也常在夜間發(fā)作，但發(fā)作時心電圖表現不同，顯示有關導聯的ST段抬高（圖3），而之相對應的導聯中則ST段壓低（其它類型心絞痛則除aVR及V1外各導聯ST段普遍壓低）。目前已有充分資料證明，本型心絞痛是由于在冠狀動脈狹窄的基礎上，該支血管發(fā)生痙攣，引起一片心肌缺血所致。但冠狀動脈造影正常的病人，也可由于該動脈痙攣而引起本型心絞痛，冠狀動脈的痙攣可能與α腎上腺素能受體受到刺激有關，病人遲早會發(fā)生心肌梗塞。

　　3.中間綜合征（intermediate syndrome）　亦稱冠狀動脈功能不全（coronary insufficiency）。指心肌缺血引起的心絞痛發(fā)作歷時較長，達30min到1小時以上，發(fā)作常在休息時或睡眠中發(fā)生，但心電圖、放射性核素和血清學檢查無心肌壞死的表現。本型疼痛其性質是介于心絞痛與心肌梗塞之間，常是心肌梗塞的前奏。

　　4.梗塞后心絞痛（postinfartion angina）　在急性心肌梗塞后不久或數周后發(fā)生的心絞痛。由于供血的冠狀動脈阻塞，發(fā)生心肌梗塞，但心肌尚未完全壞死，一部分未壞死的心肌處于嚴重缺血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛，隨時有再發(fā)生梗塞的可能。

　?。ㄈ┗旌闲?a href="http://m.genyda.com/jibing/xinjiaotong/" target="_blank" title="心絞痛" class="hotLink">心絞痛（mixed type angina pectoris）　勞累性和自發(fā)性心絞痛混合出現，由冠狀動脈的病變使冠狀動脈血流貯備固定地減少，同時又發(fā)生短暫的再減損所致，兼有勞累性和自發(fā)性心絞痛的臨床表現。有人認為這種心絞痛在臨床上實甚常見。

　　近年臨床上較為廣泛地應用不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）一詞，指介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗塞和猝死之間的臨床狀態(tài)，包括了初發(fā)型、惡化型勞累性心絞痛，和各型自發(fā)性心絞痛在內。其病理基礎是在原有病變上發(fā)生冠狀動脈內膜下出血、粥樣硬化斑塊破裂、血小板或纖維蛋白凝集、冠狀動脈痙攣等。

　　按勞累時發(fā)生心絞痛的情況，又可將心絞痛的嚴重程度分為四級：①Ⅰ級：日?；顒訒r無癥狀。較日?；顒又氐捏w力活動，如平地小跑步、快速或持重物上三樓、上陡坡等時引起心絞痛。②Ⅱ級：日?；顒由允芟拗啤Ｒ话泱w力活動，如常速步行1.5～2公里、上三樓、上坡等即引起心絞痛。③Ⅲ級：日?；顒用黠@受損。較日?；顒虞p的體力活動，如常速步行0.5～1公里、上二樓、上小坡等即引起心絞痛。④Ⅳ級：輕微體力活動（如在室內緩行）即引起心絞痛，嚴重者休息時亦發(fā)生心絞痛。