「概述」

    泌尿系結(jié)核是繼發(fā)于全身其他部位的結(jié)核病灶，其中最主要的是腎結(jié)核。在
泌尿系結(jié)核中腎結(jié)核是最為常見、最先發(fā)生，以后由腎臟蔓延至整個(gè)泌尿系統(tǒng)。

    因此腎結(jié)核實(shí)際上具有代表著泌尿系結(jié)核的意義。

    「診斷」

    腎結(jié)核的病變過(guò)程非常緩慢，在臨床表現(xiàn)是膀胱刺激癥狀為主。因此對(duì)腎結(jié)
核的診斷，是以膀胱炎的癥狀（尿頻、尿急、尿痛）為線索。除有引起膀胱炎的
明顯原因外，都應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能，必需作進(jìn)一步的系統(tǒng)性檢查。

    （一）病史分析和體格檢查長(zhǎng)期慢性的尿頻、尿急、尿痛及血尿，或者是一
般抗炎治療經(jīng)久不愈的膀胱炎，均應(yīng)考慮腎結(jié)核病變的存在。尤其是男性青壯年
出現(xiàn)尿路感染，尿液培養(yǎng)又無(wú)一般細(xì)菌生長(zhǎng)，則更應(yīng)進(jìn)行泌尿系結(jié)核檢查。在體
格檢查時(shí)應(yīng)注意全身的結(jié)核病灶，尤其是男性生殖道檢查前列腺、輸精管、附睪
有無(wú)結(jié)節(jié)。在泌尿系方面應(yīng)檢查腎區(qū)有無(wú)腫塊，肋脊角有無(wú)叩痛。

    （二）化驗(yàn)檢查

    1.尿液常規(guī)檢查尿液經(jīng)常呈酸性反應(yīng)，含少量蛋白，在大多數(shù)病人顯微鏡下
可見到有少量或中等量的紅細(xì)胞和白細(xì)胞。但是在發(fā)生混合性尿路感染時(shí)則尿液
可呈堿性反應(yīng)，鏡下可見大量的白細(xì)胞或膿球。

    2.尿普通細(xì)菌培養(yǎng)腎結(jié)核是泌尿系的特異性感染。尿普通細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)為陰性。

    但有相當(dāng)<醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理>部分的腎結(jié)核病人存在泌尿系的混合性感染，尿液普通細(xì)菌培養(yǎng)可
陽(yáng)性，據(jù)報(bào)告腎結(jié)核伴有混合性尿路感染者可達(dá)1/3 ～1/2.

    3.尿液結(jié)核桿菌檢查

    （1 ）24小時(shí)尿液抗酸桿菌檢查結(jié)核桿菌是抗酸桿菌中的一種。24小時(shí)尿液
濃縮作直接涂片抗酸染色后作抗酸桿菌檢查，方法簡(jiǎn)單，結(jié)果迅速，陽(yáng)性率可達(dá)
50～70% ，但包皮垢桿菌、草分支桿菌也是經(jīng)常在尿液中存在的抗酸桿菌，因此
尿液中的抗酸桿菌并不等于結(jié)核桿菌。但是反復(fù)多次的這種檢查，均能找到同樣
的抗酸桿菌，并且結(jié)合臨床的病史與特征的參考，對(duì)腎結(jié)核的診斷還是有一定的
參考意義。

    （2 ）尿結(jié)核菌培養(yǎng)尿結(jié)核菌培養(yǎng)對(duì)腎結(jié)核的診斷有決定作用。尿液培養(yǎng)結(jié)
核菌陽(yáng)性，即可肯定為腎結(jié)核的診斷。但培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，需1 ～2 個(gè)月才能得到
結(jié)果，其陽(yáng)性率可高達(dá)90%.

    （3 ）尿結(jié)核菌動(dòng)物接種尿結(jié)核菌動(dòng)物接種的結(jié)果診斷腎結(jié)核的價(jià)值極高，
可作為腎結(jié)核診斷的依據(jù)，其陽(yáng)性率高達(dá)90% 以上。但費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，亦長(zhǎng)需2 個(gè)月
才能得結(jié)果。

    4.尿液結(jié)核IgG 抗體測(cè)定 Nassau 等發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核病人體內(nèi)出現(xiàn)一定量特
異性抗體。Grauge等證明特異性抗體為IgG 一類。湖北醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院報(bào)道
以聚合OT為抗原，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定尿液中結(jié)核IgG 抗體，腎結(jié)核病人
尿液中具有結(jié)核IgG 抗體，陽(yáng)性率可達(dá)89.1%.證明此項(xiàng)檢查具有一定的特異性和
敏感性，對(duì)腎結(jié)核的診斷有相當(dāng)?shù)呐R床意義。但對(duì)晚期腎結(jié)核而腎功能嚴(yán)重?fù)p害
不能分泌尿液，或腎結(jié)核并發(fā)輸尿管梗阻，病側(cè)尿液不能排出，所檢尿液來(lái)自健
側(cè)腎臟時(shí)，可出現(xiàn)假陰性。

    5.結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)是檢查人體有無(wú)受到結(jié)核桿菌感染的一種檢查
方法，最常應(yīng)用于肺結(jié)核病，但對(duì)全身其他器官的結(jié)核病變亦同樣有參考價(jià)值。

    （1 ）結(jié)核菌素有下列幾種：①舊結(jié)核菌素；②純結(jié)核菌素；③非典型分支
桿菌制成的純蛋白衍化物；④卡加菌素四種。一般用舊結(jié)核菌素進(jìn)行試驗(yàn)。

    （2 ）舊結(jié)核菌素（old tuberculin，OT）的制成：用人型結(jié)核菌培養(yǎng)2 個(gè)
月，加熱滅活，濾去死菌，蒸發(fā)濃縮至原量1/10，即為結(jié)核菌素原液。以后按1952
年世界衛(wèi)生組織規(guī)定每毫升含10個(gè)結(jié)核菌素單位（TUberculin unit ，TU），相
當(dāng)于1000mg.

    （3 ）試驗(yàn)方法：用舊結(jié)核菌素標(biāo)準(zhǔn)化液，首次用1/1000或1/2000（每0.1ml
中分別含10.5TU）稀釋液0.1ml 注于左前臂內(nèi)側(cè)中1/3 處皮內(nèi)。48～72小時(shí)后觀
察反應(yīng)，如為陰性時(shí)再用1/100 （每0.1ml 中含100TU ）稀釋液重復(fù)試驗(yàn)并判斷
反應(yīng)結(jié)果。

    （4 ）結(jié)核菌素反應(yīng)陽(yáng)性的意義：①接種過(guò)卡介苗而人工免疫。②已感染結(jié)
核桿菌，但需要進(jìn)一步證實(shí)或除外活動(dòng)性結(jié)核。③兒童陽(yáng)性的意義：8 歲以下，
活動(dòng)性結(jié)核可能大于50%.4 歲以下，幾乎都有活動(dòng)性結(jié)核病可能。3 歲以下，不
但有活動(dòng)性結(jié)核，如果不治療，預(yù)后可能不好。1 歲以下，均有活動(dòng)性結(jié)核，如
果不治療，預(yù)后肯定不好。④結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，則有活動(dòng)性結(jié)核病，必須予
以診察。

    6.血沉檢查腎結(jié)核是慢性長(zhǎng)期的病變，是一種消耗性疾病，因此血沉檢查可
以增快。李哲報(bào)告300 例腎結(jié)核中255 例有血沉增快現(xiàn)象。但血沉檢查對(duì)腎結(jié)核
疾病并無(wú)特異性，然對(duì)膀胱炎患者伴血沉增塊常能提示有腎結(jié)核之可能，故可作
為參考檢查。

    7.腎功能檢查

    （1 ）尿素氮、肌酐、尿酸測(cè)定：一側(cè)腎臟結(jié)核腎功能檢查并無(wú)影響，若一
側(cè)嚴(yán)重腎結(jié)核，并累及對(duì)側(cè)腎臟或引起腎積水而造成功能影響者則上述腎功能檢
查可顯示增高。腎功能檢查雖然不是對(duì)腎結(jié)核的直接診斷指標(biāo)，但對(duì)腎結(jié)核病人
作出處理有非常重要的參考價(jià)值，故必須常規(guī)進(jìn)行。

    （2 ）放射性核素腎圖檢查：腎臟病灶局限而不妨礙全腎的分泌功能，則腎
圖顯示正常。如腎實(shí)質(zhì)有相當(dāng)范圍的破壞，則腎圖顯示血供不足或分泌排泄時(shí)間
延長(zhǎng)?；寄I破壞嚴(yán)重時(shí)，呈無(wú)功能水平線腎圖。腎結(jié)核導(dǎo)致對(duì)側(cè)腎積水時(shí)，則腎
圖可顯示積水、梗阻曲線。此項(xiàng)檢查雖無(wú)特異性診斷價(jià)值，但方法簡(jiǎn)單，對(duì)病人
并無(wú)痛苦，故在臨床亦列為常規(guī)檢查方法。

    （三）膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查是腎結(jié)核的重要診斷手段，可以直接看到膀胱
內(nèi)的典型結(jié)核變化而確立診斷。早期膀胱結(jié)核可見膀胱粘膜有充血水腫及結(jié)核結(jié)
節(jié)，病變范圍多圍繞在腎臟病變的同側(cè)輸尿管口周圍，以后向膀胱三角區(qū)和其他
部位蔓延。較嚴(yán)重的膀胱結(jié)核可見粘膜廣泛充血水腫，有結(jié)核結(jié)節(jié)和潰瘍，輸尿
管口向上回縮呈洞穴樣變化。通過(guò)靜脈注射靛胭脂觀察兩側(cè)輸尿管口的排出藍(lán)色
時(shí)間，分別了解兩側(cè)腎功能情況。在膀胱鏡檢查的同時(shí)還可作兩側(cè)逆行插管，分
別將輸尿管導(dǎo)管插入雙側(cè)腎盂，收集兩側(cè)腎盂尿液進(jìn)行鏡檢和結(jié)核菌培養(yǎng)及結(jié)核
菌動(dòng)物接種。由于這些是分腎檢查數(shù)據(jù)，故其診斷價(jià)值更有意義。在逆行插管后
還可在雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入造影劑（12.5% 碘化鈉或泛影葡胺）進(jìn)行逆行腎盂
造影，了解雙腎情況。大多病人可以明確病變的性質(zhì)，發(fā)生的部位和嚴(yán)重程度。

    若膀胱結(jié)核嚴(yán)重，膀胱攣縮，容量小于100ml 時(shí)難以看清膀胱內(nèi)情況，不宜
進(jìn)行此項(xiàng)檢查。

    （四）X 線檢查 X線檢查是肩結(jié)核的主要診斷方法。X 線表現(xiàn)出典型的結(jié)核
圖像即可確立腎結(jié)核的診斷。常規(guī)進(jìn)行的Ｘ線檢查有以下幾種：

    1.尿路平片平片可見腎外形增大或呈分葉狀。4.5 ～31% 可顯示腎結(jié)核的片
狀、云絮狀或斑塊狀鈣化灶。其分布不規(guī)則、不定型，常限于一側(cè)腎臟。若鈣化
遍及結(jié)核腎的全部，甚至輸尿管時(shí)，即形成所謂的“自截腎”（圖1 ）。

    圖1 腎結(jié)核“自截腎”的平片所見鈣化遍及結(jié)核腎的全部

    2.靜脈腎盂造影靜脈腎盂造影又稱排泄性或下行性尿路造影。為應(yīng)用造影劑
經(jīng)靜脈注入后，由腎臟分泌排泄，當(dāng)造影劑充盈腎盞、腎盂時(shí)攝取X 線片。常用
的造影劑為泛影葡胺（Urografin ）、泛影鈉（Hypaque ）、碘吡啦啥（Diodrast）

    等。目前已發(fā)展而應(yīng)用非離子型造影劑，如Iopamiro，Omipaque，Ulfravist
等，可以大大減低碘劑的毒性和減少碘劑的副反應(yīng)。由于造影劑是從腎臟分泌后
顯示尿路系統(tǒng)，因此這種造影方法除可以明確腎臟病變外，還可以了解腎臟功能。

    典型的結(jié)核表現(xiàn)可見腎實(shí)質(zhì)破壞。限局在腎乳頭和腎小盞的病變?yōu)檫吘壝冢?BR>不整齊，如蟲蛀樣變，或其漏斗部由于炎癥病變或疤痕收縮，使小盞變
形、縮小或消失。如病變廣泛，可見腎盞完全破壞，干酪壞死呈現(xiàn)邊緣不齊的
“棉桃樣”結(jié)核性空洞。若全腎破壞，形成膿腎，腎功能喪失，則靜脈
腎孟造影檢查時(shí)患腎不顯影。輸尿管結(jié)核在X 線造影可顯示管壁不規(guī)則，管腔粗
細(xì)不勻，失去正常的柔軟彎曲度，呈現(xiàn)僵直索狀管道。

       3.大劑量靜脈腎盂造影：如病人的總腎功能較差，一般的靜脈腎盂造影不能
很好顯示腎臟情況，則可加大造影劑的用量進(jìn)行大劑量靜脈腎盂造影?？赡苁乖?BR>來(lái)顯示不清的病變部位顯影清晰。通常應(yīng)用的方法為每公斤體重用50% 的泛影葡
胺造影劑2ml ，加入等同量的5%葡萄糖水或生理鹽水，在5 ～8 分鐘內(nèi)快速靜脈
滴入。造影前不必禁水，造影時(shí)不必加壓輸尿管。但造影劑總量劑不能超過(guò)140ml.

    4.逆行腎盂造影通過(guò)膀胱鏡檢查插入輸尿管導(dǎo)管到腎盂后，從導(dǎo)管內(nèi)逆行注
入造影劑至腎盂中攝?。鼐€片，稱為逆行腎盂造影。一般用12.5% 碘造影劑；若
對(duì)碘有過(guò)敏時(shí)，則可用12.5～25% 的溴化鈉。由于注入的造影劑可根據(jù)需要調(diào)整
造影劑注入的濃度和數(shù)量，使腎內(nèi)病灶顯示更為清楚，故可提高診斷率，對(duì)靜脈
腎盂造影不能進(jìn)行或顯影不滿意時(shí)適于進(jìn)行，但不能像靜脈腎盂造影那樣可了解
腎功能的變化。

    5.腎盂穿刺順行造影對(duì)靜脈或逆行腎盂造影不能進(jìn)行，難以明確的病變，又
不能肯定病變性質(zhì)，則可進(jìn)行直接腎盂穿刺后注入造影劑，同樣可顯示腎臟結(jié)核
或其他病變的典型X 線表現(xiàn)，起到?jīng)Q定診斷的作用。在腎盂穿刺后還可將穿刺后
的腎臟內(nèi)容物進(jìn)行各種的化驗(yàn)檢查和結(jié)核菌檢查。目前由于超聲檢查技術(shù)的提高，
可以對(duì)腎盂穿刺予以引導(dǎo)，就更為安全準(zhǔn)確。

    「治療措施」

    腎結(jié)核繼發(fā)于全身性結(jié)核病，因此在治療上必須重視全身治療并結(jié)合局部病
變情況全面考慮，才能收到比較滿意的效果。

    （一）全身治療全身治療包括適當(dāng)?shù)男菹⒑歪t(yī)療體育活動(dòng)以及充分的營(yíng)養(yǎng)和
必要的藥物治療（包括腎結(jié)核以外的全身其他結(jié)核病灶的治療措施）。

    （二）藥物治療由于腎結(jié)核局部病變的范圍和破壞的程度有很大差別，因此
針對(duì)局部病變的治療在各個(gè)病例亦有所不同。在鏈霉素等抗結(jié)核藥發(fā)現(xiàn)之前，臨
床上一旦腎結(jié)核之診斷確立，其唯一的治療方法就是腎切除。在40年代以后，鏈
霉素、對(duì)氨柳酸相繼問世，很多臨床腎結(jié)核病例單用藥物治療可以得到痊愈。50
年代以后，高效、低毒而價(jià)廉的異菸肼出現(xiàn)，采取了聯(lián)合用藥，使腎結(jié)核的療效
又有很大提高，幾乎可以治愈全部早期結(jié)核病變。至1966年利福平臨床應(yīng)用，因
其效果顯著，副作用又少，與其他藥物共同使用，腎結(jié)核的療效更加提高。目前
因腎結(jié)核而需行腎切除術(shù)的病例已大為減少。但在某些衛(wèi)生環(huán)境較差、醫(yī)療條件
不足的地區(qū)，仍然有腎結(jié)核的發(fā)生，甚至有一些晚期病人發(fā)現(xiàn)。對(duì)于確診為腎結(jié)
核的病人，無(wú)論其病變程度如何，無(wú)論是否需行外科手術(shù)，抗結(jié)核藥必須按一定
方案進(jìn)行服用。

    1.應(yīng)用抗結(jié)核藥的適應(yīng)證

    （1 ）臨床前期腎結(jié)核。

    （2 ）局限在一組大腎盞以內(nèi)的單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)核。

    （3 ）孤立腎腎結(jié)核。

    （4 ）伴有身體其他部位的活動(dòng)性結(jié)核暫時(shí)不宜腎結(jié)核手術(shù)者。

    （5 ）雙側(cè)重度腎結(jié)核而不宜手術(shù)者。

    （6 ）腎結(jié)核兼有其他部位的嚴(yán)重疾病暫時(shí)不宜手術(shù)者。

    （7 ）配合手術(shù)治療，作為手術(shù)前用藥。

    （8 ）腎結(jié)核手術(shù)后的常規(guī)用藥。

    2.常用的抗結(jié)核藥物種類由于各種抗結(jié)核藥物有其藥理特點(diǎn)，藥物應(yīng)用的要
求和注意點(diǎn)也各有不同?，F(xiàn)簡(jiǎn)要介紹常用的抗結(jié)核藥物如下：

    （1 ）鏈霉素：對(duì)結(jié)核桿菌有殺菌作用，濃度在1.0 μg/ml時(shí)有效。肌肉注
射后1 小時(shí)血清濃度最大，3 小時(shí)后下降50% ，約60～90% 經(jīng)腎臟自尿內(nèi)排出。

    制菌作用在pH7.7 ～7.8 時(shí)最強(qiáng)，低于5.5 ～6.0 時(shí)作用明顯減弱。如同時(shí)
服用碳酸氫鈉堿化尿液可增強(qiáng)其療效。成人普通劑量每日1.0g，分2 次肌肉注射
；與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，每周注射2g，或每3 日注射1g. 經(jīng)鏈霉素治療
可使結(jié)核病灶纖維化。若病變位于泌尿系排泄系統(tǒng)，如輸尿管等處，則易造成局
部纖維化收縮，形成梗阻，應(yīng)予注意。注射鏈霉素后可出現(xiàn)口周麻木，如不嚴(yán)重
可繼續(xù)應(yīng)用，常在使用中逐漸消失。主要的副作用是對(duì)第八對(duì)腦神經(jīng)前庭支的影
響。

    少數(shù)病例可出現(xiàn)過(guò)敏性休克。

    （2 ）異菸肼（1NH ，雷米封）：對(duì)結(jié)核桿菌有抑制和殺滅作用。每日服200
～300mg 即可達(dá)到滿意的殺菌濃度?？诜? ～2 小時(shí)血清濃度達(dá)最高峰。半衰
期為6 小時(shí)，24小時(shí)血中仍可測(cè)到有效抑菌濃度。一般用藥劑量以每日300mg ，
一次服用為宜。此劑量很少引起不良反應(yīng)，故可長(zhǎng)期服用，甚至數(shù)年。服用異煙
肼后迅速吸收滲入組織，對(duì)纖維化及干酪化病變亦易滲入透過(guò)，對(duì)結(jié)核病灶有促
進(jìn)血管再生，能促使抗結(jié)核藥物更易進(jìn)入病灶。其主要副作用為精神興奮和多發(fā)
性末梢神經(jīng)炎，據(jù)認(rèn)為與維生素B6排出增加或干擾吡哆醇代謝有關(guān)，因此服異煙
肼時(shí)應(yīng)加服維生素B65 ～10mg，可防止副作用的發(fā)生。服藥時(shí)血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，
但不造成肝臟損害。

    （3 ）對(duì)氨柳酸（PAS ，對(duì)氨水楊酸）：對(duì)結(jié)核桿菌有抑菌作用。服藥后1
～2 小時(shí)血漿濃度可達(dá)高峰，4 ～6 小時(shí)后血中僅存微量。每日劑量為8 ～12g ，
分3 ～4 次服用。此藥單獨(dú)應(yīng)用效果較差，但能加強(qiáng)鏈霉素及異煙肼的抗結(jié)核桿
菌作用，并能使抗藥性延遲發(fā)生。因此在臨床上采用兩種或三種抗結(jié)核藥物聯(lián)合
應(yīng)用有利于發(fā)揮其治療作用。主要副作用有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，故
目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趨勢(shì)。本品不宜與利福平合用。

    （4 ）利福平（RifamPin，RFP ）：為半合成的口服廣譜抗生素，對(duì)細(xì)胞內(nèi)
外旺盛生長(zhǎng)的結(jié)核桿菌有強(qiáng)力殺滅作用，比鏈霉素，對(duì)氨柳酸，乙胺丁醇的作用
更強(qiáng)，對(duì)耐藥的結(jié)核桿菌亦有效。服藥后2 ～4 小時(shí)藥濃度出現(xiàn)高峰，12小時(shí)后
血清濃度仍較高。每日用量600 ～900mg ，分1 ～2 次空腹服用。與其他抗結(jié)核
藥物無(wú)交叉抗藥性，同異煙肼或乙胺丁醇合用可相互增強(qiáng)作用。副作用很少，偶
有消化道反應(yīng)及皮疹。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例有肝功能損害，血清轉(zhuǎn)氨酶升高、黃
疸等。

    （5 ）乙胺丁醇（Ethambutol，EMB ）：對(duì)各型結(jié)核桿菌均有抑菌作用?？?BR>服2 ～4 小時(shí)后血漿濃度出現(xiàn)高峰，24小時(shí)后由腎臟排出50% ，少部分由糞便排
出。腎功能正常者無(wú)蓄積作用。該藥吸收及組織滲透性較好，對(duì)干酪纖維病灶也
能透入。其毒性作用主要是球后視神經(jīng)炎，出現(xiàn)視力模糊，不能辨別顏色（尤其
對(duì)綠色）或有視野縮小等，嚴(yán)重者可致失明。視神經(jīng)炎是可逆性的，停藥后多能
恢復(fù)。毒性反應(yīng)的發(fā)生率與劑量有關(guān)。一般用量為每日600mg ，分3 次或1 次口
服，在此范圍內(nèi)產(chǎn)生毒性反應(yīng)者較少。在治療過(guò)程中應(yīng)定期檢查視力與辨色力。

    （6 ）卡那霉素：系廣譜抗生素，對(duì)結(jié)核桿菌主要是抑菌作用?？诜粸槲?BR>腸道所吸收，一般用量為每天0.75～1.0g肌肉注射。注射后30～60分鐘血內(nèi)濃度
達(dá)最高峰，能維持6 小時(shí)左右，24小時(shí)內(nèi)從尿液排出約90%.對(duì)鏈霉素、異煙肼和
對(duì)氨柳酸耐藥的結(jié)核桿菌應(yīng)用卡那霉素仍有抑制作用。單獨(dú)使用易產(chǎn)生耐藥性。

    與鏈霉素之間有單向交叉耐藥性，即耐鏈霉素的菌株可以對(duì)卡那霉素敏感，
而耐卡那霉素的菌株對(duì)鏈霉素卻不敏感。因此，只能在不可用鏈霉素或結(jié)核桿菌
已耐藥時(shí)方可考慮應(yīng)用。其毒性反應(yīng)主要是對(duì)第八對(duì)腦神經(jīng)的損害，可致永久性
耳聾，也可使細(xì)胞神經(jīng)纖維退行性變。對(duì)腎臟有輕度損害，尿中可出現(xiàn)管型蛋白
等。

    （7 ）環(huán)絲氨酸（Cycloserine ，Seromycim ）：抗菌譜較廣，對(duì)結(jié)核桿菌
有制菌作用。但只對(duì)人類結(jié)核病有效，對(duì)動(dòng)物結(jié)核病和試管中的結(jié)核菌作用不大。

    對(duì)異煙肼、鏈霉素、對(duì)氨柳酸耐藥的結(jié)核桿菌用環(huán)絲氨酸有效。其作用相當(dāng)
于對(duì)氨柳酸，較鏈霉素為差?？诜┝棵咳詹怀^(guò)500mg ，一般與異煙肼、鏈霉
素合用。副作用較嚴(yán)重，主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如頭暈、抑郁、驚厥、癲癇樣
發(fā)作等。

    （8 ）吡嗪酰胺（Pyrazinamide，PZA ）：是一種新用的老藥。70年代后發(fā)
現(xiàn)口服吸收后產(chǎn)生吡嗪酸，對(duì)人型結(jié)核菌有效，可殺死深藏在細(xì)胞內(nèi)的頑固細(xì)菌。

    耐藥性表現(xiàn)很快，一般在用藥后1 ～3 個(gè)月即可發(fā)生。與利福平、異煙肼合
用可縮短療程。副作用為對(duì)肝臟有毒性，嚴(yán)重時(shí)可引起急性黃色肝萎縮。常用劑
量每天1.5 ～2.0g.

    除上述藥物外，還有紫霉素（viomycin），乙硫異煙胺（ethionamide ，1314）

    的用量為每日0.5 ～0.8g，分2 ～3 次服用。氨硫脲（P-acetyl aminobenzald
ｅbyde，thiosemica-rbazone，TB1 ）的每日用量為500mg ，分2 次口服。卷須
霉素（capromycin）。結(jié)核菌放線菌素等抗結(jié)核藥物，在必要時(shí)可考慮選用。

    3.抗結(jié)核藥的使用方法在臨床應(yīng)用抗結(jié)核藥的早期，一般都采用單藥治療，
現(xiàn)在則主張兩種或兩種以上抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用。單藥治療的最大缺點(diǎn)是容易產(chǎn)生
耐藥，也容易出現(xiàn)毒性反應(yīng)。若聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物，耐藥的出現(xiàn)時(shí)間可延長(zhǎng)1 倍，
并用三種藥物可延長(zhǎng)3 ～4 倍。

    （1 ）抗結(jié)核藥的選擇與聯(lián)合應(yīng)用：抗結(jié)核藥種類繁多，最理想的應(yīng)該是對(duì)
結(jié)核桿菌敏感，在血液中達(dá)到足以制菌或殺菌的濃度，并能為機(jī)體所忍受。以往
將鏈霉素、異煙肼作為第一線藥物，對(duì)氨柳酸作為第二線藥物，其他則作為第三
線藥物。用藥時(shí)首選的是第一、第二線藥物，而三線藥物只有在一線、二線藥物
無(wú)效或?qū)ζ渲心撤N藥產(chǎn)生耐藥性時(shí)，才考慮使用。但是現(xiàn)在對(duì)各種抗結(jié)核藥的深
入研究療效觀察，認(rèn)為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及鏈霉素是抗結(jié)核的第一線藥
物。異煙肼殺結(jié)核桿菌力強(qiáng)，對(duì)細(xì)胞內(nèi)外繁殖的結(jié)核桿菌均有殺滅作用，并能透
進(jìn)干酸性病灶及巨噬細(xì)胞內(nèi)。利福平能在短期內(nèi)殺滅分裂中的結(jié)核桿菌，并能進(jìn)
入腎空洞及巨噬細(xì)胞內(nèi)。吡嗪酰胺在酸性環(huán)境中有更強(qiáng)的殺菌作用，能透入巨噬
細(xì)胞內(nèi)。巨噬細(xì)胞內(nèi)的pH低，這正是吡嗪酸胺發(fā)揮殺滅細(xì)菌作用的場(chǎng)所。鏈霉素
對(duì)分裂旺盛的結(jié)核菌有很好的殺滅作用，它能透進(jìn)結(jié)核膿腔。

    關(guān)于抗結(jié)核藥的具體應(yīng)用，現(xiàn)在均采用兩種或三種抗結(jié)核藥物的聯(lián)合應(yīng)用。

    在國(guó)外應(yīng)用鏈霉素、異煙肼、對(duì)氨柳酸這三種重要的抗結(jié)核藥的時(shí)代已逐步
過(guò)去，代之以新的藥物、新的聯(lián)合。在國(guó)內(nèi)這三種藥物仍常被采用，但亦有被利
福平取代之趨勢(shì)，然而異煙肼在抗結(jié)核藥中的地位并未變動(dòng)?，F(xiàn)在一般采用異煙
肼和利福平兩者聯(lián)合，或利福平與乙胺丁醇聯(lián)用。而鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺
或異煙肼、鏈霉素、利福平，或異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇或異煙肼、利福平、
乙胺丁醇等三者聯(lián)合應(yīng)用亦常為臨床所選用。

    （2 ）抗結(jié)核藥應(yīng)用的療程：隨著新的有效抗結(jié)核藥的不斷出現(xiàn)，臨床上抗
結(jié)核藥的治療方法也有了明顯改變。在治療時(shí)必須堅(jiān)持早期、聯(lián)合、足量、足期
和規(guī)律用藥五項(xiàng)原則，才能取得最好的治療效果。現(xiàn)在采用的治療方案有以下幾
種：

    長(zhǎng)程療法：關(guān)于抗結(jié)核藥應(yīng)用的時(shí)間，國(guó)內(nèi)外大都采用長(zhǎng)程療法，持續(xù)服用
18～24個(gè)月。最少要在1 年以上。公認(rèn)此法的療效可靠，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)少。按照Lattimer
腎結(jié)核分類的抗結(jié)核藥治療，在臨床前期腎結(jié)核用藥療程1 年，在單個(gè)腎小盞有
典型的結(jié)核病灶需用藥2 年，而三個(gè)腎小盞或更廣泛的結(jié)核病變者則需用藥3 年
以上。Petkovio主張單側(cè)腎結(jié)核的治療期應(yīng)為2 年，在雙側(cè)腎結(jié)核用藥時(shí)間越長(zhǎng)
療效越好，故建議需持續(xù)4 ～5 年，甚至6 年以上。而現(xiàn)在Toman 認(rèn)為有利福平
和乙胺丁醇組成的“兩期療法方案”，為前期開始強(qiáng)化階段1 ～3 個(gè)月，應(yīng)用異
煙肼、利福平及乙胺丁醇或鏈霉素三種抗結(jié)核藥聯(lián)合服用，后期為繼續(xù)階段每4
～12個(gè)月異煙肼及利福乎或乙胺丁醇兩種抗結(jié)核藥聯(lián)合服用，如此使用，其療效
可顯著提高，即使給藥期在12個(gè)月以內(nèi)亦可取得很好療效。長(zhǎng)程療法的主要缺點(diǎn)
是服藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，致使患者不能堅(jiān)持規(guī)則服用藥物，常有漏服、加服、亂服等現(xiàn)
象，致使細(xì)菌出現(xiàn)耐藥，藥物療效降低，尿結(jié)核桿菌持續(xù)陽(yáng)性或結(jié)核控制后又有
復(fù)發(fā)。據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道規(guī)則抗結(jié)核治療的成功率為90.3% ，而不規(guī)則治療的成功率為
43.7%.

    短程療法：短療程的基本目的是盡快殺滅結(jié)核病灶中的結(jié)核桿菌，使病變組
織修復(fù)取得持久的臨床治愈。近些年來(lái)出現(xiàn)了新的抗結(jié)核殺菌藥物，因此抗結(jié)核
的短程治療才有可能。短療程藥物治療腎結(jié)核的研究始于1970年，至1977年Gow
等的研究為確定短療程藥物治療方案奠定了基礎(chǔ)。現(xiàn)在短療程為4 個(gè)月，初兩個(gè)
月為吡嗪酰胺25mg/ （kg.d）（每日最大劑量為2g），異煙肼300mg/d ，利福平
450mg/d ，如腎臟和膀胱病變嚴(yán)重則可加用鏈霉素肌肉注射，每日1g；后兩個(gè)月
為異煙肼600mg 每周3 次，利福平900mg 每周3 次。Gow 報(bào)告140 例中除1 例未
按時(shí)服藥而復(fù)發(fā)外，均獲治愈，在服藥2 個(gè)月時(shí)尿結(jié)核菌均轉(zhuǎn)為陰性，藥物毒性
反應(yīng)輕微。但應(yīng)注意異煙肼、利福平及吡嗪酰胺均有肝毒作用，當(dāng)有黃疸及轉(zhuǎn)氨
酶升高時(shí)應(yīng)停藥，直至恢復(fù)正常后可再給藥。Dutt和Sfead 應(yīng)用的短療程為9 月
方案，使用異煙肼及利福平。第一個(gè)月為異煙肼300mg ，利福平600mg 為每日1
次；以后8 個(gè)月給異煙肼900mg 和利福平600mg ，每周2 次，可取得很好效果。

    總之短程療法要取得成功，至少需要應(yīng)用兩個(gè)殺菌單元的藥物，如異煙肼、
利福平，再加上一種半殺菌單元藥物，如吡嗪酰胺、鏈霉素等。概括短程療法有
以下優(yōu)點(diǎn)：①治療時(shí)間較長(zhǎng)程療法縮短一半或更多時(shí)間。②減少用藥總量。③減
少慢性藥物中毒機(jī)會(huì)。④節(jié)約費(fèi)用。⑤易取得病人合作，可規(guī)則服藥。

    由于結(jié)核桿菌生長(zhǎng)繁殖有一定的規(guī)律性，需13/4～31/2天，同時(shí)結(jié)核桿菌在
接觸抗結(jié)核藥后其生長(zhǎng)受到抑制，如接觸鏈霉素，吡嗪酰胺、利福平等，以后可
使生長(zhǎng)期延緩分別為8 ～10天、5 ～10天，及2 ～3 天，因此抗結(jié)核藥的應(yīng)用可
根據(jù)這些特點(diǎn)間歇用藥，將給藥時(shí)間間歇在1 天以上，也可取得與連續(xù)長(zhǎng)程療法
相同的效果。在國(guó)內(nèi)一般在最初3 個(gè)月內(nèi)按長(zhǎng)程療法用藥，以后再改用間歇用藥
治療，但藥物的用量與長(zhǎng)程療法相同，因此副作用較少，療效也較好。

    （3 ）抗結(jié)核藥的停藥標(biāo)準(zhǔn)在抗結(jié)核藥治療過(guò)程中，必須密切注意病情的變
化，定期進(jìn)行各種有關(guān)檢查，達(dá)到病變已經(jīng)痊愈，則可考慮停止用藥。目前認(rèn)為
可以停藥的標(biāo)準(zhǔn)如下：

    A.全身情況明顯改善，血沉正常，體溫正常。

    B.排尿癥狀完全消失。

    C.反復(fù)多次尿液常規(guī)檢查正常。

    D.24小時(shí)尿濃縮查抗酸桿菌，長(zhǎng)期多次檢查皆陰性。

    E.尿結(jié)核菌培養(yǎng)、尿動(dòng)物接種查找結(jié)核桿菌皆為陰性。

    F.X 線泌尿系造影檢查病灶穩(wěn)定或已愈合。

    G.全身檢查無(wú)其他結(jié)核病灶。

    在停止用藥后，病員仍需強(qiáng)調(diào)繼續(xù)長(zhǎng)期隨訪觀察，定期作尿液檢查及泌尿系
造影檢查至少3 ～5 年。

    （三）手術(shù)治療雖然抗結(jié)核藥治療在目前可以使大部分腎結(jié)核病人得以控制
治愈，但是仍有一部分病人藥物不能奏效，而仍需進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)包括全腎
切除、部分腎切除、腎病灶清除等幾種方式，需視病變的范圍、破壞程度和藥物
治療的效應(yīng)而選定。

    1.全腎切除術(shù)

    （1 ）全腎切除術(shù)適應(yīng)證：①單側(cè)腎結(jié)核病灶破壞范圍較大在50% 以上。②
全腎結(jié)核性破壞腎功能已喪失。③結(jié)核性膿腎。④雙側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)破壞嚴(yán)重，
而另一側(cè)為極輕度結(jié)核，需將嚴(yán)重側(cè)切除，輕度病變側(cè)采用藥物治療。⑤自截鈣
化灰泥腎。

    （2 ）腎切除術(shù)前、后的抗結(jié)核藥應(yīng)用：由于腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，
是繼發(fā)性的結(jié)核，更是泌尿系結(jié)核中的一部分，當(dāng)腎切除術(shù)期間，可因手術(shù)的損
傷使機(jī)體的抵抗力降低，致使腎結(jié)核以外的結(jié)核病灶造成活動(dòng)或播散，因此在腎
切除術(shù)前、后必須應(yīng)用抗結(jié)核藥予以控制。

    1 ）腎切除術(shù)前抗結(jié)核藥的術(shù)前準(zhǔn)備：抗結(jié)核藥在手術(shù)前準(zhǔn)備所選用的品種
和藥用劑量，同一般抗結(jié)核治療相同。但在使用方法和使用時(shí)間上有所不同。如
異煙肼100mg 每日3 次口服，鏈霉素0.5g，每天2 次肌肉注射，利福平300mg 每
天2 次口服，應(yīng)用方法為每天應(yīng)用，持續(xù)2 周，而再手術(shù)。如果患者全身情況較
差，或有其他器官結(jié)核，應(yīng)酌情延長(zhǎng)術(shù)前抗結(jié)核藥的準(zhǔn)備，有時(shí)術(shù)前用藥可延長(zhǎng)
至3 ～4 個(gè)月之久。術(shù)后仍需如此應(yīng)用，直至術(shù)后體力恢復(fù)，約2 周左右以后轉(zhuǎn)
入常規(guī)的抗結(jié)核治療。

    2 ）腎切除術(shù)后抗結(jié)核藥的應(yīng)用：就泌尿系結(jié)核而言，腎結(jié)核是其原發(fā)病灶，
當(dāng)病腎切除后，僅為將泌尿系的原發(fā)病灶切除，術(shù)后仍有殘留的結(jié)核病變存在，
這些殘留的輸尿管結(jié)核和膀胱結(jié)核或全身其他器官結(jié)核仍需要參照抗結(jié)核藥的選
擇和長(zhǎng)程或短程治療方案按期應(yīng)用，直至泌尿系結(jié)核徹底控制而停藥。

    2.部分腎切除術(shù)

    （1 ）部份腎切除術(shù)適應(yīng)證：①為局限在腎一極的1 ～2 個(gè)小腎盞的破壞性
病變，經(jīng)長(zhǎng)期的抗結(jié)核藥物治療而未能奏效。②1 ，2 個(gè)小腎盞結(jié)核漏斗部有狹
窄引流不暢者。③雙側(cè)腎結(jié)核破壞均輕而長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效。如果唯一的有功能
腎臟需作部分腎切除手術(shù)時(shí)，則至少應(yīng)保留2/3 的腎組織，以免術(shù)后引起腎功能
不全。

    （2 ）部分腎切除術(shù)前后的抗結(jié)核藥應(yīng)用：由于抗結(jié)核藥治療往往收到良好
效果，因此部分腎切除術(shù)較少進(jìn)行，對(duì)于適合此項(xiàng)手術(shù)的病人應(yīng)在較長(zhǎng)時(shí)間的抗
結(jié)核藥準(zhǔn)備后才能施行。一般術(shù)前準(zhǔn)備用藥需3 ～6 個(gè)月。術(shù)前尚需再次造影檢
查，確立病變情況后再?zèng)Q定手術(shù)。

    手術(shù)后因余留有部分腎臟和泌尿系器官的結(jié)核，故仍需繼續(xù)使用抗結(jié)核藥至
少1 年，以鞏固療效。

    3.腎病灶清除術(shù)

    （1 ）腎病灶清除術(shù)的適應(yīng)證：為腎臟的實(shí)質(zhì)中存在密閉的腎盞所形成的結(jié)
核性空洞，常充滿干酪樣物質(zhì)?？菇Y(jié)核藥不能進(jìn)入空洞，而空洞中仍有活動(dòng)結(jié)核
桿菌存在。因此須切開空洞，清除干酪樣結(jié)核組織，腔內(nèi)再用抗結(jié)核藥。

    （2 ）手術(shù)前后亦需較長(zhǎng)時(shí)期的抗結(jié)核藥應(yīng)用，以防結(jié)核播散和術(shù)后鞏固治
療。

    （四）膀胱攣縮的處理膀胱攣縮是結(jié)核性膀胱炎的嚴(yán)重后果，往往是在嚴(yán)重
的膀胱結(jié)核愈合過(guò)程中逐步形成。治療的方法有以下幾種：

    1.經(jīng)腎切除或抗結(jié)核藥治療，結(jié)核病變控制后，設(shè)法擴(kuò)大膀胱。在極個(gè)別攣
縮較輕的病例，訓(xùn)練病人逐漸延長(zhǎng)排尿相隔時(shí)間，使膀胱容量逐漸增大。能使用
這方法的病例較少，攣縮嚴(yán)重者即不能采用。

    2.藥物治療由于嚴(yán)重膀胱結(jié)核的炎癥與愈合過(guò)程交替進(jìn)行，因此在泌尿系原
發(fā)病灶處理后，應(yīng)著手進(jìn)行治療。有作者介紹了愈創(chuàng)薁（guaiazulene ）、吡嗪
酰胺（ZA）、氧氯苯磺酸（clorpactin XCB）等治療膀胱結(jié)核，擴(kuò)大了膀胱容量，
阻止攣縮的發(fā)生。氧氯苯磺酸是一種有效的殺菌劑，為沖洗膀胱利用其在水中能
釋放出次氯酸（hypochlorous acid ）達(dá)到殺菌目的，清除膀胱病灶內(nèi)壞死組織，
起擴(kuò)創(chuàng)作用，對(duì)正常粘膜無(wú)任何損害，因此可使病灶痊愈，膀胱容量增加。但若
膀胱已成疤痕收縮，雖經(jīng)沖洗亦無(wú)法增大容量。Lattimer著重指出在局部沖洗時(shí)，
尚需同時(shí)應(yīng)用全身抗結(jié)核藥治療。

    3.手術(shù)治療診斷明確的膀胱攣縮，容量在50ml以下，而不能應(yīng)用保守治療使
膀胱容量擴(kuò)大，則應(yīng)考慮擴(kuò)大膀胱的手術(shù)治療。擴(kuò)大膀胱的辦法是采用游離的腸
曲與膀胱吻合，以往是應(yīng)用游離的回腸段，雖然游離回腸段的活動(dòng)度較大，易于
與攣縮膀胱進(jìn)行吻合，但由于回腸擴(kuò)大膀胱后不少病人會(huì)出現(xiàn)回腸段的擴(kuò)張，失
去張力，使尿液潴溜在擴(kuò)大的膀胱內(nèi)，不能排空，因此現(xiàn)在基本已不采用。目前
一般均應(yīng)用游離結(jié)腸段擴(kuò)大膀胱。結(jié)腸的優(yōu)點(diǎn)為收縮力較強(qiáng)。結(jié)腸應(yīng)用的長(zhǎng)度在
12cm以內(nèi)。與膀胱吻合的方法均采用貓尾式的吻合。若是患者在膀胱攣縮的同時(shí)
有結(jié)核性輸尿管口狹窄或輸尿管下段結(jié)核狹窄，則應(yīng)在擴(kuò)大膀胱時(shí)將狹窄以上的
輸尿管切斷，上端輸尿管重新與游離結(jié)腸進(jìn)行吻合。若膀胱攣縮的同時(shí)有結(jié)核性
尿道狹窄存在，除非其狹窄能用尿道擴(kuò)張等辦法得以解決，否則攣縮膀胱不宜進(jìn)
行擴(kuò)大手術(shù)，只能放棄應(yīng)用膀胱而施行尿流改道為宜。

    （五）對(duì)側(cè)腎盂積水的處理對(duì)側(cè)腎盂積水需要處理時(shí)，必需對(duì)泌尿系統(tǒng)有一
全面的了解，如腎盂積水的程度，輸尿管擴(kuò)張的狀態(tài)，輸尿管下端、輸尿管口有
無(wú)狹窄，膀胱有無(wú)攣縮，以及攣縮的程度等。最后選擇正確的處理方案。一般的
處理方案有下列幾種：

    1.對(duì)側(cè)腎輸尿管輕、中度擴(kuò)張積水而合并膀胱攣縮：在處理上按照膀胱攣縮
的手術(shù)治療，應(yīng)用乙狀結(jié)腸段擴(kuò)大膀胱并將輸尿管與結(jié)腸進(jìn)行吻合。

    2.對(duì)側(cè)腎輸尿管輕、中度擴(kuò)張積水而無(wú)膀胱攣縮（積水是由輸尿管口或輸尿
管下段狹窄所致）：在治療上爭(zhēng)取進(jìn)行輸尿管口擴(kuò)張或切開術(shù)或輸尿管下端狹窄
部擴(kuò)張。若擴(kuò)張不能取得成功，則可考慮進(jìn)行輸尿管切斷后與膀胱重新吻合術(shù)。

    3.對(duì)側(cè)腎輸尿管重度擴(kuò)張積水而致腎功能減退者：應(yīng)行積水腎臟的引流手術(shù)。

    手術(shù)的方式有兩種：

    （1 ）暫時(shí)性腎造口手術(shù)：腎輸尿管重度積水時(shí)可作腎造口手術(shù)。在造口引
流尿液相當(dāng)一段時(shí)間后，若擴(kuò)張縮小，積水改變或消失，腎功能恢復(fù)正常，只可
再作膀胱擴(kuò)大手術(shù)輸尿管移植于擴(kuò)大膀胱的腸壁中。以后再拔除腎臟造口導(dǎo)管。

    （2 ）永久性引流：若腎造口后積水并無(wú)改變，腎盂輸尿管擴(kuò)張亦不縮小，
則可將腎造口的導(dǎo)管永久保留在腎盂內(nèi)，長(zhǎng)時(shí)期引流。若腎盂輸尿管擴(kuò)張積水嚴(yán)
重而根本沒有機(jī)會(huì)修復(fù)原來(lái)泌尿系的通道，則可直接進(jìn)行永久性腎造口術(shù)，或者
施行擴(kuò)張輸尿管的皮膚移植術(shù)或回腸膀胱術(shù)（Bricker 手術(shù)）?？紤]永久性引流
而難以恢復(fù)正常的尿路排尿有以下幾種病情：①并發(fā)嚴(yán)重尿道結(jié)核，估計(jì)難以修
復(fù)使尿流通暢者。②膀胱攣縮極度嚴(yán)重，估計(jì)難以進(jìn)行膀胱擴(kuò)大者。③合并腸道
結(jié)核、腹膜結(jié)核或其他腸道疾病者。④積水腎功能嚴(yán)重障礙，估計(jì)手術(shù)后難以恢
復(fù)到能勝任輕微的電解質(zhì)紊亂者。⑤患者一般情況很差而不可能再施行成型手術(shù)
者。

    （六）結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂的處理因?yàn)榻Y(jié)核性膀胱自發(fā)破裂是腎結(jié)核晚期的
嚴(yán)重并發(fā)癥。往往在膀胱破裂以前患者有泌尿系結(jié)核的癥狀，而破裂后常為急腹
癥情況。如診斷不能明確則應(yīng)及早剖腹探查以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。對(duì)于結(jié)核性膀胱
自發(fā)破裂應(yīng)盡早施行手術(shù)，修補(bǔ)膀胱的穿孔處，并作膀胱造口術(shù)。手術(shù)前后應(yīng)常
規(guī)服用抗結(jié)核藥物。以后再根據(jù)腎結(jié)核的病變作進(jìn)一步處理。