近年來(lái)，隨著國(guó)民健康要求的日益提高及法律意識(shí)的增強(qiáng)，加之醫(yī)療行業(yè)本身系高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，醫(yī)務(wù)人員正面臨著前所未有的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。但凡事都要辯證地看待，挑戰(zhàn)是我們要面對(duì)的困難，同時(shí)也預(yù)示著機(jī)遇。這是我們提升自己業(yè)務(wù)水平的機(jī)遇；是我們更好地服務(wù)患者，提高國(guó)民身體素質(zhì)的機(jī)遇；是我們?cè)诩ち腋?jìng)爭(zhēng)的大潮中站穩(wěn)腳跟，永立潮頭的機(jī)遇。如何正確認(rèn)識(shí)、分析、處理我們所不可回避的挑戰(zhàn)及其隱含的機(jī)遇，我認(rèn)為這是我們醫(yī)務(wù)工作者所應(yīng)著重思考的問(wèn)題。以下是作者結(jié)合自己日常工作就普通放射科工作中的誤診、漏診的原因及預(yù)防措施的點(diǎn)滴思考、總結(jié)，供同仁探討。

　　1.臨床資料

　　隨機(jī)抽取我科1999年5月～2004年5月五年間普通X線膠片及其所附申請(qǐng)單、報(bào)告單100份，考慮到時(shí)間及環(huán)境條件對(duì)X線膠片的影響，對(duì)當(dāng)時(shí)現(xiàn)有影像及臨床資料予以分析、總結(jié)并分類(lèi)統(tǒng)計(jì)。目的在于分析、總結(jié)普通放射影像檢查中的誤診、漏診原因及預(yù)防措施。100份抽取資料中，誤診率達(dá)11%，漏診率達(dá)6%，甲級(jí)片率達(dá)31%.其中臨床醫(yī)師提供臨床資料簡(jiǎn)單、項(xiàng)目不全占49%；放射科診斷醫(yī)師報(bào)告描述簡(jiǎn)單、內(nèi)容不全面占36%；應(yīng)提建議而未提出者占30%；提出建議不恰當(dāng)者占20%。

　　2.討論

　　總結(jié)上述資料，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及工作體會(huì)，討論如下。

　　2.1　誤診、漏診的原因

　　2.1.1　臨床醫(yī)師（1）客觀方面，限于知識(shí)水平所囿，在診查患者時(shí)往往被第一主觀感覺(jué)所束縛，而不能展開(kāi)思維，結(jié)果沒(méi)有給放射科提供真正需要檢查的部位而漏診，如：當(dāng)患者主訴髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)不適時(shí)，即認(rèn)定為上述關(guān)節(jié)疾患，而想不到股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)（L2～L4其關(guān)節(jié)支分布于髖、膝關(guān)節(jié)）的解剖分布［1］，在其受累時(shí)，亦可于上述部位出現(xiàn)癥狀，而不進(jìn)一步延伸診查，可能遺漏了腰部疾病。宋文閣、鄭寶森等提出：腰椎間盤(pán)病變，腰椎結(jié)核，腰大肌膿腫，腫瘤，外傷等可引起髖、膝關(guān)節(jié)不適或疼痛［2，3］，腓骨短肌附止于第4跖骨粗隆，當(dāng)踝關(guān)節(jié)發(fā)生內(nèi)收型扭傷時(shí)，常因腓骨短肌猛烈收縮而造成骨折［4］，但往往因注意力過(guò)分集中于踝部腫痛而忽略了后者；（2）主觀方面，涉及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神。諸如病史采集不詳細(xì)，體格檢查不細(xì)致，不能確切地向放射科提供必要的臨床資料，以致放射科不能準(zhǔn)確地?cái)z取病變部位，加之射線投照的特殊性，如：X線束從X線管向人體作錐形投射，因此X線影像有一定程度放大并產(chǎn)生伴影，伴影使X線影像的清晰度降低；另外，處于邊緣射線部位的X線影像，由于傾斜投照，可歪曲被照體［5］。醫(yī)學(xué)-教育網(wǎng)-搜集整理

　　2.1.2　患者檢查前準(zhǔn)備欠充分尤其是造影檢查，如胃、腸道內(nèi)滯留物很易遮蓋病變或誤以為病變。

　　2.1.3　照片投照條件和/或投照位置不適（1）投照條件過(guò)高，則密度偏低的病灶顯示不清或不能顯示；（2）投照條件過(guò)低，對(duì)厚實(shí)部位穿透差，易掩蓋病灶；（3）投照位置不當(dāng)：非常規(guī)多位投照；投照角度不到位；病變不在投照中心線位置上。

　　2.1.4　影像診斷方面

　　2.1.4.1　觀片環(huán)境條件不適宜（1）室內(nèi)亮度不合適，室內(nèi)光線亮度過(guò)高，則相對(duì)降低了觀片燈的亮度；光線亮度過(guò)低，則對(duì)觀片者眼睛產(chǎn)生不良刺激，一者產(chǎn)生視疲勞，不利于微小病變的發(fā)現(xiàn)，再者對(duì)觀片者視力產(chǎn)生損害；（2）室內(nèi)嘈雜不安靜。

　　2.1.4.2　影像診斷醫(yī)師（1）對(duì)投照技術(shù)條件不合適的片子未予把關(guān)重?cái)z，而勉強(qiáng)診斷；（2）對(duì)變異認(rèn)識(shí)不充分，而將正常變異誤診為病變或?qū)⒉∽冋`以為變異；（3）觀片條理性差；（4）觀片時(shí)注意力不集中；（5）主觀武斷（臆斷）、憑想當(dāng)然；（6）片子經(jīng)一位診斷醫(yī)師報(bào)告后，結(jié)論便被定格（即片子不再經(jīng)他人復(fù)閱，報(bào)告已取走）。如若一個(gè)人犯某個(gè)失誤的機(jī)率為100%，則兩個(gè)人同時(shí)犯此失誤的機(jī)率可能會(huì)是50%，經(jīng)人越多其共犯同一失誤的機(jī)率將越低。

　　2.2　誤診、漏診的預(yù)防措施

　　2.2.1　臨床醫(yī)師（1）加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)技能，增強(qiáng)服務(wù)責(zé)任感；（2）申請(qǐng)單填寫(xiě)應(yīng)提供必要的信息；諸如患者的年齡、性別、職業(yè)、出生地、長(zhǎng)期異地居住史、現(xiàn)病史、既往史及所做檢查結(jié)果，以便診斷醫(yī)師綜合分析，吳恩惠指出：同一病變可有不同的X線表現(xiàn)（即“同病異影”），而不同的病變又可有相似的X線征象（即“異病同影”）［6］；（3）申請(qǐng)單應(yīng)填寫(xiě)被檢者聯(lián)系方式（如電話等），一旦后續(xù)發(fā)現(xiàn)誤、漏診等情況時(shí)，能夠及時(shí)與被檢者取得聯(lián)系。

　　2.2.2　對(duì)被檢者應(yīng)充分作好檢查前準(zhǔn)備工作

　　2.2.3　影像技術(shù)（1）技術(shù)人員不僅要熟練掌握照相技術(shù)，還要熟悉人體解剖學(xué)知識(shí)。必要時(shí)，與診斷醫(yī)師協(xié)商解決投照條件、投照位置，以便更充分地顯示病變。（2）層層把關(guān)，控制照片質(zhì)量，使照片具有“適中的黑化度，較好的對(duì)比度、較高的清晰度、較小的失真度”。作者總結(jié)質(zhì)控程序?yàn)椋喊凳胰藛T→投照人員/診斷人員→暗室人員→投照人員/診斷人員→投照人員，即：①暗室人員將照片反映的投照問(wèn)題反饋給投照人員；②醫(yī)師將照片中反映的投照問(wèn)題直接或經(jīng)暗室人員反饋給投照人員，并且診斷醫(yī)師起到質(zhì)控的最后一關(guān)，不可診斷片決不診斷。

　　2.2.4　影像診斷方面

　　2.2.4.1　營(yíng)造良好的觀片環(huán)境（1）觀片室內(nèi)亮度適中（光線宜略偏暗）；（2）觀片室內(nèi)保持安靜，杜絕無(wú)關(guān)人員入內(nèi)。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　2.2.4.2　影像診斷醫(yī)師應(yīng)掌握一定的臨床知識(shí)，才能更好地將臨床資料與影像表現(xiàn)結(jié)合起來(lái)，提高診斷準(zhǔn)確率。（1）新參加放射影像診斷人員，應(yīng)到臨床科室輪轉(zhuǎn)至少2年；（2）不定期邀請(qǐng)臨床醫(yī)師到放射科作學(xué)術(shù)講座，重點(diǎn)講疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、體格檢查、診斷及鑒別診斷；（3）經(jīng)常參加臨床科室查房、會(huì)診、病歷討論等；（4）加強(qiáng)隨訪，不斷總結(jié)失誤；（5）工作時(shí)應(yīng)集中精力，在思想充分認(rèn)識(shí)到診斷正確與否將直接影響患者的治療和預(yù)后，必須有高度的責(zé)任感；（6）首先全面評(píng)價(jià)照片技術(shù)條件，判定照片質(zhì)量能否符合診斷要求，并可在照片分析過(guò)程中充分考慮到照片質(zhì)量的影響；為避免遺漏X線征象，應(yīng)按一定順序，全面而系統(tǒng)地進(jìn)行閱片觀察［6］；（7）影像要與提供的臨床資料相結(jié)合，必要時(shí)親自詢(xún)問(wèn)，檢查患者；（8）切忌形而上學(xué)，主觀武斷地下結(jié)論。必要時(shí)加照或輔以透視，如：肺部紋理（尤其是粗、亂紋理）易造成小腫塊假像，透視下轉(zhuǎn)動(dòng)體位可以鑒別；肋骨骨折者，常規(guī)投照不一定能夠發(fā)現(xiàn)病變，透視下轉(zhuǎn)動(dòng)體位?？杀┞?；（9）遇有疑難或不能明確是否有異常情況時(shí)，可向臨床醫(yī)師提出恰當(dāng)?shù)慕ㄗh，諸如進(jìn)行別的影像學(xué)檢查，其它實(shí)驗(yàn)室、內(nèi)鏡、活檢等檢查，隨診觀察，試驗(yàn)性治療等；另外，X線檢查結(jié)果陰性并不能排除疾病存在的可能，因?yàn)楹芏嗉膊≡谠缙诳梢詻](méi)有陽(yáng)性X線的表現(xiàn)［6］，如：股骨頭缺血壞死早期X線征象可以是陰性，可建議進(jìn)一步行MRI或血管造影檢查，必要時(shí)復(fù)診；有些骨折的早期，X線征象不確切，而經(jīng)一定時(shí)間后，由于斷端骨質(zhì)吸收而顯露出骨折線，可建議復(fù)診（通常于傷后2周），以明確病變有無(wú)［4］；（10）照片須經(jīng)2名以上診斷醫(yī)師閱片后，報(bào)告方可發(fā)出。如確系診斷醫(yī)師人員少而當(dāng)天不能另人復(fù)閱時(shí)，片子不宜當(dāng)日外借（次日另名診斷醫(yī)師復(fù)閱或本人再次復(fù)閱）。以上是作者的一些淺見(jiàn)總結(jié)，供同仁交流指正以便更好地工作。如果在我們的工作中盡可能地減少誤、漏診的發(fā)生，不僅標(biāo)志著我們業(yè)務(wù)水平的提高，增強(qiáng)了自身成就感，而且減少了諸多麻煩、糾紛，贏得了患者的信任，提高了醫(yī)院聲譽(yù)，加強(qiáng)了我們的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力；更重要的是提高國(guó)人身體素質(zhì)，使他們更好地投入社會(huì)財(cái)富的創(chuàng)造中，減少?lài)?guó)家醫(yī)療資源的投入、消耗等。

　　由此可見(jiàn)，誤診、漏診是可以加以預(yù)防的，其重要性也并非小題大做，讓我們健康使者共同用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和崇高的職業(yè)道德來(lái)戰(zhàn)勝“誤診、漏診”。

　　參考文獻(xiàn)

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