【摘要】  目的  研究高齡急性膽囊炎經(jīng)腹腔鏡膽囊切除的可行性和相關處理。方法  對65例高齡急性膽囊炎經(jīng)腹腔鏡膽囊切除患者的臨床資料進行回顧性分析。結果  本組患者經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療后，除3例中轉開腹手術外，其余均鏡下手術成功，無手術并發(fā)癥。結論  高齡急性膽囊炎經(jīng)腹腔鏡膽囊切除是可行的，關鍵在于手術者是否具備熟練的鏡下操作技巧、正確的處理方法和手術時機的選擇。

　　【關鍵詞】  高齡；急性膽囊炎；腹腔鏡

　　隨著社會老齡化人口的增加，高齡急性膽囊炎發(fā)病率與膽囊切除術的比例相對增多。并且，由于老年人機體老化和臟器功能衰退，免疫功能低下，無疑增加了膽道疾病的嚴重性和手術的危險性。我科自2001年11月～2005年9月對65例高齡急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術（LC），現(xiàn)將資料進行回顧性分析，以研究腹腔鏡膽囊切除在高齡急性膽囊炎處理上的優(yōu)勢。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  本組患者共65例，男19例，女46例；年齡65～94歲，平均74.36歲。急性結石性膽囊炎58例，急性非結石性膽囊炎7例。本次發(fā)病距入院時間2h～7天不等，其中≥3天占43.08%（28/65）。有膽囊炎病史6個月～30年不等。

　　1.2  臨床表現(xiàn)  右上腹痛56例，右上腹隱痛不適7例，右胸痛、心前區(qū)不適2例。右上腹可捫及腫大膽囊9例，伴惡心、嘔吐38例，發(fā)熱18例，腹脹25例，鞏膜黃染6例，感染性休克2例。

　　1.3  診斷  全部病例入院后均行B超檢查確診，排除合并膽管結石及腫瘤。

　　1.4  術前并存疾病  38例，占58.46%.以心血管系統(tǒng)疾病最常見，包括高血壓、冠心病、房顫、左右束支傳導阻滯及腦血管意外后偏癱等29例；其次為老年慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等18例；其他為糖尿病、肝腎功能不全、電解質紊亂等9例。其中同時有2種以上并存病者15例。

　　1.5  治療方法  術前包括禁食、胃腸減壓、常規(guī)補液、抗感染、抗休克，糾正酸堿平衡、電解質紊亂及支持治療等，同時積極處理并存病。待病情穩(wěn)定后限期行腹腔鏡膽囊切除術。全部采用氣管內插管全麻。采用4孔法，順行、逆行或順逆相結合的方法，完整切除病變的膽囊。6例術中經(jīng)膽囊管插管膽道造影均顯示膽系正常。手術時間48～215min，平均89.64min，術后留置腹腔引流管，病理報告急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作55例，化膿性膽囊炎8例，膽囊壞疽2例。

　　2  結果

　　本組65例急性膽囊炎中除2例因廣泛粘連，1例因膽囊三角區(qū)大出血而中轉開腹手術外，其余均鏡下完整切除病變膽囊，住院時間4～18天，無手術并發(fā)癥。65例均痊愈出院，無死亡病例。

　　3  討論

　　3.1  老年人的特點  老年人機體老化和臟器功能衰竭，肝膽系統(tǒng)處于衰退狀態(tài)，并存疾病多，加以膽囊疾病的病理復雜，腹腔鏡手術操作難度高，是老年人腹腔鏡膽囊切除術的特征和基礎。65歲以上行膽囊切除術會明顯增加死亡率，Glenn報道2401例急性膽囊炎手術，死亡93例，占3.8%，其中超過65歲者占69.8％［1］。高齡患者有上腹部手術史和并存病增多，其中最常見者為心血管疾病，其次以肺部疾病、高血壓、糖尿病為多［2］。病史長、反復發(fā)作致使膽囊萎縮、粘連或結石嵌頓，膽囊壁充血、水腫、增厚，囊內充滿膿性或柏油樣稠厚膽汁，或其被周圍組織器官包裹，形成疏密不等的粘連，或發(fā)生膽囊壁壞疽，Calot三角區(qū)形成致密的冰凍樣粘連，均增加了手術的難度、時間和風險。做好圍手術期處理顯得十分重要。

　　3.2  手術時機  早期將急性膽囊炎視為相對禁忌證。但隨著經(jīng)驗的積累，手術適應證相對放寬，關鍵在于手術者是否已具備熟練的鏡下操作技巧、正確的處理方法和手術時機的選擇。由于膽囊炎發(fā)作時間長短不一，其病理改變也不同。在Calot三角區(qū)未形成冰凍樣粘連之前手術，就能降低手術難度，縮短手術時間，減小膽囊前壁切除、膽囊部分切除、膽囊造瘺、中轉開腹手術的機會。有學者認為處于急性發(fā)作期3天內或（傳統(tǒng)的觀念）經(jīng)抗感染治療3個月后方是手術時機［3］。我們的體會是治療3個月后，急性期膽囊病理改變的改善并不明顯。雖然臨床癥狀緩解，但仍存在囊壁的充血、水腫、增厚、粘連、囊內積膿，被周圍組織器官包裹等。Calot三角區(qū)易形成致密的冰凍樣粘連，尤其有結石嵌頓者。且較多高齡膽囊炎3個月之內又再次急性發(fā)作，有13.8%的患者是在被迫情況下中轉手術［4］。Edlund報道高齡急性膽囊炎早期手術死亡率為4.16%，而晚期手術者死亡率為22%.故考慮在無手術禁忌證的情況下，越早手術越好。這時形成的粘連較為疏松，鈍性分離較易，也相對較為安全。

　　3.3  手術技巧

　　3.3.1  穿刺孔和粘連分離  采用4孔法。有上腹部手術史患者，第一個穿刺孔應選擇在遠離原手術切口處，不僅限于臍上、下緣，可選擇劍突下、或開放性置套管。膽囊的尋找以肝緣、膽囊切跡、膽囊底為序。粘連的分離應從膽囊底開始，盡可能使用鈍性分離粘連。滲血較多時可用紗條壓迫止血。電鉤分離時應緊貼膽囊壁進行，每次分離組織的厚度以半透視深面的電鉤為宜。當用抓持鉗鉗夾膽囊壁失敗后，可先行膽囊穿刺減壓，以便施夾牽拉和手術野的顯露，但會增加對膽囊壁解剖層次的判斷和手術的難度。因為，不論膽囊壁水腫、充血、增厚均增加膽囊床纖維隔膜層解剖判斷的難度，但膽囊黏膜與膽囊床之間仍存在著一種水腫粘連的間隙，從該間隙鈍性與電鉤相結合分離較易［5］。

　　3.3.2  Calot三角區(qū)的處理  對于疏松粘連的Calot三角區(qū)，采用緊貼壺腹部分離較為安全容易。但已形成冰凍粘連的Calot三角區(qū)就不一定安全?？煽拷鼔馗共總入娗虚_漿膜，電切與鈍性分離相結合，將已切開的漿膜和漿膜下組織向膽總管側輕輕推和撕開，逐步顯露膽囊管。將壺腹兩側及后方完全游離，確認Calot三角區(qū)已完全空虛，且壺腹與任何膽管都已分離。一旦出現(xiàn)游離壺腹或膽囊管受阻時，應行膽囊逆行切除，或逆行切除和順行切除相結合，只有在膽囊管完全分清后上鈦夾切斷才為安全。

　　3.3.3  膽囊動脈的處理  我們體會是在整個手術過程中，無需十分刻意尋找膽囊動脈和變異的血管。但在任何地方，尤其是壺腹部和膽囊管的兩側，都應注意有膽囊動脈和變異的血管存在。如何做到所電切分離的組織能夠自如地分離不發(fā)生出血，我們的體會應左手抓持鉗對組織牽拉的緊張度，與右手電鉤對組織接觸面的大小和壓迫力以及右腳對電凝開關所控制的每一次持續(xù)和間斷時間的有機結合是最為重要的。少量的出血、滲血可用電凝或事先放置分離組織旁的紗條壓迫止血。大的出血應即刻用左手抓持鉗鉗夾出血點止血。

　　3.3.4  嵌頓結石的處理  用抓持鉗將嵌頓的結石擠進膽囊體內的機會甚低。嵌頓的結石可位于壺腹部或膽囊管，使用抓持鉗托起壺腹部嵌頓的結石來顯露Calot三角區(qū)，往往不會影響膽囊管的夾閉。膽囊管的近、中段嵌頓結石的處理，只要膽囊管能安全地游離，處理相對簡單，因它多不影響近端膽總管側上鈦夾。膽囊管根部結石嵌頓，我們的體會是在嵌頓結石最大直徑處，向遠離膽總管側縱行剪開，再用抓持鉗自膽囊管根部擠出嵌頓的結石，確認無殘石或碎石片后，夾閉膽囊管遠端。如膽囊管較粗大時，用階梯式方法夾閉膽囊管。疑有結石或碎石片進入膽總管，可經(jīng)膽道鏡檢查和取石，或放置T管引流。術后1個月經(jīng)膽道鏡取石。

　　3.3.5  其他  術前可留置胃管、尿管，術畢留置腹腔引流管，以便觀察有無活動性出血和膽瘺，引流管2～3天后拔除。取膽囊的切口不宜過小，因膽囊增大、壁充血、水腫、增厚均增加取出的難度。常需擴大切口，切口應反復沖洗、消毒，以降低感染。

　　【參考文獻】

　　1  Glenn F.Sugical management of acute cholecystitis in patients 65 year of age and older.Ann Surg，1981.1：56.

　　2  耿德章。中國老年醫(yī)學。北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.1035.

　　3  葉維法，鐘振義。當代肝膽疾病治療學。成都：四川科學技術出版社，2000，878.

　　4  郭振武。膽道外科疑難危重癥學，第2版。天津：天津科技翻譯出版公司，2002.409.

　　5  尤班克斯，斯旺斯特龍，索珀。內鏡腹腔鏡外科學。北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2001.242.