【發(fā)病機制】

　?。ㄒ唬┙Y核菌感染的宿主反應及其生物學過程

　　結核菌入侵宿主體內，從感染、發(fā)病到轉歸均與多數細菌性疾病有顯著不同，宿主反應具有特殊意義。結核菌感染引起的宿主反應分為4期。

　?、倨鹗计冢喝肭趾粑赖慕Y核菌被肺泡巨噬細胞吞噬。因菌量、毒力和巨噬細胞非特異性殺菌能力的不同，被吞噬結核菌的命運各異。若在出現(xiàn)有意義的細菌增殖和宿主細胞反應之前結核菌即被非特異性防御機制清除或殺滅，則不留任何痕跡或感染證據。如果細菌在肺泡巨噬細胞內存活和復制，便擴散至鄰近非活化的肺泡巨噬細胞和形成早期感染灶；

　?、赥細胞反應期：由T細胞介導的細胞免疫（CMI）和遲發(fā)性過敏反應（DTH）在此期形成，從而對結核病發(fā)病、演變及轉歸產生決定性影響；

　?、酃采冢荷钤诹餍袇^(qū)的多數感染者發(fā)展至T細胞反應期，僅少數發(fā)生原發(fā)性結核病。大部分感染者結核菌可以持續(xù)存活，細菌與宿主處于共生狀態(tài)。纖維包裹的壞死灶干酪樣中央部位被認為是結核桿菌持續(xù)存在的主要場所。低氧、低pH和抑制性脂肪酸的存在使細菌不能增殖。宿主的免疫機制亦是抑制細菌增殖的重要因素，倘若免疫損害便可引起受抑制結核菌的重新活動和增殖；

　?、芗毎庠鲋澈蛡鞑テ冢汗腆w干酪灶中包含具有生長能力、但不繁殖的結核菌。干酪灶一旦液化便給細菌增殖提供了理想環(huán)境。即使免疫功能健全的宿主，從液化干酪灶釋放的大量結核桿菌亦足以突破局部免疫防御機制，引起播散。

　?。ǘ┛坪宅F(xiàn)象、CMI和DTH

　　用結核菌注入未受過感染的豚鼠皮下，經10-14日后出現(xiàn)注射局部產生腫結，隨后潰爛，形成深潰瘍，很難愈合，并且進一步發(fā)展為肺門淋巴結腫大，終因全身播散而死亡。結素試驗呈陰性反應。但對3～6周前受染、結素反應轉陽的豚鼠注射同等量的結核菌，2-3日后局部呈現(xiàn)劇烈反應，迅速形成淺表潰瘍，以后較快趨于愈合，無淋巴結腫大和周身播散，動物亦無死亡。

　　此即科赫（Koch）現(xiàn)象，其解釋是前者為初次感染，機體無DTH，亦無CMI；后者由于事先致敏，出現(xiàn)劇烈的局部反應，是DTH的表現(xiàn)，而病灶趨于局限化，則為獲得CMI的證據?？坪宅F(xiàn)象同臨床上兒童原發(fā)性肺結核與成人繼發(fā)性肺結核表現(xiàn)的差異是一致的。

　　　　它們在細菌周圍聚集，變?yōu)轭惿掀ぜ毎蚶矢駶h斯細胞，形成特征性結核結節(jié)，使病變局限化。與CMI相伴的DTH是結核病免疫反映另一種形式，長期以來認為二者密不可分，只是表現(xiàn)形式不同。近年來大量的研究表明，DTH和CMI是兩種不同的免疫學反應，雖然有些過程和現(xiàn)象相似，但兩者本質不同。①刺激兩種反應的抗原不同，結核菌核糖體RNA能激發(fā)CMI，但無DTH；結核蛋白及脂質D僅引起DTH，而不產生CMI；②介導兩種反應的T細胞亞群不同，DTH是由T町H細胞介導的，而介導CMI的主要是Th細胞，Tc在兩種反應都可以參與作用；③菌量或抗原負荷差異和Th1/Th2偏移，感染結核菌后機體同時產生Th1+Th2介導的免疫反應，在菌量少、毒力低或感染早期Th1型反應起主導作用，表現(xiàn)為CMI為主；而菌量大、毒力強或感染后期，則向Th2型反應方向偏移，出現(xiàn)以DTH為主的反應；④起調節(jié)作用的細胞因子（cyrokines，CKs）不同，如前所述調節(jié)CMI的CKs很多，而DTH引起組織壞死的主要是TNF；⑤對結核菌的作用方式不同，CMI通過激活巨噬細胞來殺滅細胞內吞噬的結核菌，而DTH則通過殺死含菌而未被激活的巨噬細胞及其鄰近的細胞組織，以消除十分有利于細菌生長的細胞內環(huán)境。關于DTH是否對抗結核保護反應負責或參與作用，在很大程度上取決于DTH反應的程度。輕度DTH可以動員和活化免疫活性細胞，并能直接殺傷靶細胞，使感染有結核菌的宿主細胞死亡而達到殺菌功效。比較劇烈的DTH則造成組織潰爛、壞死液化和空洞形成，已被吞噬的結核菌釋放至細胞外，取得養(yǎng)料，從而進行復制和增殖，并引起播散。所以DTH雖然參與抗結核免疫，但總體上DTH的免疫損傷超過免疫保護作用。