Barrett食管的分類及診斷

　　在本次DDW會議期間，部分中國參會專家與美國消化專家進(jìn)行了一場專題研討，會議的主要議題是Barrett食管的流行病學(xué)改變及在臨床上如何診斷Barrett食管。中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會主任委員、中國工程院院士、西安第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院樊代明教授主持會議。

　　美國威斯康星大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Nimish Vakil教授首先對Barrett食管的分類和定義進(jìn)行了解讀。隨后，Nimish Vakil教授又與中國專家就在內(nèi)鏡下如何診斷Barrett食管進(jìn)行了深入的交流與切磋。

　　有慢性胃食管反流癥狀的患者最易發(fā)生Barrett食管。研究顯示，在過去30年里，在西方發(fā)達(dá)國家中，與Barrett食管相關(guān)的食管腺癌發(fā)病率迅速增加，其增長速度已經(jīng)超過了其他類型食管癌。

　　Barrett食管常見嗎？

　　上世紀(jì)90年代的一些研究顯示，Barrett食管在成年中的患病率約為10.6%，其中長段Barrett食管占3.4%，短段Barrett食管約占7.2%.最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，接受結(jié)腸鏡檢查的患者中，13.9%被診斷患有Barrett食管，其中有燒心癥狀和沒有燒心癥狀的分別占8.3%和5.6%.

　　Barrett食管的危險(xiǎn)因素主要包括：①年齡增加；②男性；③白種人；④長期的胃食管反流疾病癥狀。Barrett食管患者中食管腺癌的發(fā)病率存在明顯的性別差異，男性遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于女性。

　　Barrett食管中出現(xiàn)異型增生和癌癥的危險(xiǎn)度如何？

　　英國的Solaymani等在一般人群中進(jìn)行的一次大規(guī)模調(diào)查顯示，與對照組相比，在Barrett食管、食管炎以及單純反流組中，食管腺癌的相對危險(xiǎn)度分別為29.8、4.5和3.1.Barrett食管患者發(fā)生食管腺癌的危險(xiǎn)性比普通人群增加30倍，而單純反流病人發(fā)生食管腺癌的危險(xiǎn)性只是輕度增加。

　　在1991年DDW會議上，Sharma報(bào)告了Barrett食管患者中異型增生和癌的絕對危險(xiǎn)度，患病率為：癌癥6.7%，高度異型增生3%，低度異型增生7.3%.

　　內(nèi)鏡檢查對Barrett食管的診斷

　　內(nèi)鏡檢查診斷Barrett食管的主要依據(jù)是存在食管柱狀上皮化（Barrett黏膜）。診斷主要特征為：①要準(zhǔn)確地確定出胃食管結(jié)合部（GEJ）；②識別食管裂孔疝，不要將食管裂孔壓跡誤認(rèn)為GEJ.

　　目前的主要問題是：①有助于內(nèi)鏡診斷Barrett食管的特征性標(biāo)志物是什么？②為了確保內(nèi)鏡醫(yī)生能夠識別這些標(biāo)志物，要制定怎樣的實(shí)用而強(qiáng)有力的標(biāo)準(zhǔn)？③什么標(biāo)準(zhǔn)能夠可靠地區(qū)分出不同長度的Barrett食管？

　　Barrett食管的內(nèi)鏡分級

　　布拉格C&M分類標(biāo)準(zhǔn)比較實(shí)用，并且很容易掌握。它是以全周型化生黏膜的長度C和最大長度M為基礎(chǔ)。例如C2M5，表示食管圓周段柱狀上皮為2 cm，非圓周段或舌狀延伸段在結(jié)合部上方5 cm.

　　Barrett食管的內(nèi)鏡診斷需要：①確認(rèn)內(nèi)鏡下的標(biāo)志物，如GEJ、鱗狀柱狀上皮接合處和膈裂孔；②食管柱狀內(nèi)膜的存在（例如食管柱狀上皮化）。如需進(jìn)一步鑒定Barrett食管，則需在柱狀上皮化的節(jié)段進(jìn)行多次活組織檢查，以證實(shí)化生的上皮和異型增生上皮的存在。

　　采用布拉格C&M標(biāo)準(zhǔn)對Barrett食管進(jìn)行內(nèi)鏡分級，具有較佳的可信度。但對于長度<1 cm的Barrett食管，內(nèi)鏡診斷的可信度很低。內(nèi)鏡對于標(biāo)志物的識別（例如GEJ或膈裂孔）具有良好的可信度?？梢哉J(rèn)為，布拉格C&M標(biāo)準(zhǔn)代表了Barrett食管內(nèi)鏡診斷及分級的一個很大的進(jìn)步。

　　之所以采用標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)范來測量Barrett食管的內(nèi)鏡下長度是因?yàn)椋孩龠@是全球統(tǒng)一的專業(yè)術(shù)語；②為日常臨床實(shí)踐和研究，提供了清晰性和一致性；③Barrett食管的嚴(yán)重程度可能具有預(yù)后判斷價(jià)值（長度越長，癌的危險(xiǎn)度越高）；④能夠更好地理解其發(fā)病機(jī)制和自然史，并對Barrett食管和食管腺癌危險(xiǎn)因子的治療做出反應(yīng)。

　　如何預(yù)防Barrett食管發(fā)展為癌癥？

　　質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療是否能改變食管內(nèi)膜異型增生的自然史呢？2004年的一項(xiàng)研究表明，服用PPI的Barrett食管患者發(fā)展為異型增生的危險(xiǎn)顯著低于未接受治療或接受H2受體拮抗劑治療的患者（P<0.001）。此外從流行病學(xué)的角度看，與未服用阿司匹林的患者相比，阿司匹林服用者食管癌的發(fā)生危險(xiǎn)降低90%，而且對鱗癌和腺癌的發(fā)病危險(xiǎn)均有影響。

　　AspECT是目前正在進(jìn)行的一項(xiàng)采用大劑量或小劑量埃索美拉唑±阿司匹林預(yù)防Barrett食管發(fā)展為癌癥的Ⅲb期隨機(jī)試驗(yàn)，并且受到英國國立癌癥研究院基金的資助。共有6500 例患者入組試驗(yàn)，招募時間為2年，隨訪8年。研究的主要終點(diǎn)為所有原因?qū)е碌乃劳雎?，次要終點(diǎn)為食管癌、高度異型增生、腦血管意外和心肌梗死，其研究結(jié)果值得期待。

　　關(guān)于進(jìn)行Barrett食管監(jiān)測是否值得的問題，Nimish Vakil教授認(rèn)為，如果早期的癌癥治療是有效的，進(jìn)行監(jiān)測就可能是有益的；如果癌癥的化學(xué)預(yù)防是有效的話，則無需監(jiān)測。