概述

　　維生素D缺乏性佝僂病（vitamin D deficiency rickets）主要是因兒童體內維生素D不足引起全身性鈣、磷代謝失常以致鈣鹽不能正常沉著在骨骼的生長部分，最終發(fā)生骨骼畸形。多見于嬰幼兒。典型表現為生長著的長骨干骺端和骨組織礦化不全，維生素D不足使成熟骨礦化不全，則表現為骨質軟化癥（osteomalacia）。

　　流行病學

　　1977～1983年間，我國于26省、市、自治區(qū)內普查3歲以下兒童84，901人，患佝僂病者75，259人，全國平均患病率為40.70%.其中北片患病率平均為49.39%，中片平均為33.11%，南片平均為24.64%.這與57年局部發(fā)病率的調查79.60%相比，幾乎下降了一半，且重癥佝僂病兒明顯下降。1987年全國九省、自治區(qū)調查，3歲以下小兒平均佝僂病患病率為27.2%，又明顯下降。我國最北部黑龍江省哈爾濱市的3歲以下小兒佝僂病發(fā)病率由1977年的60.84%漸降至1991年發(fā)11.0%.說明我國對佝僂病防治重視的效果。

　　病因和發(fā)病機制

　　一、病因
    1.維生素D缺乏Vit D的來源有兩個途徑，一是同源性，由日光中波長296～310μm的紫外線，照射皮膚基底層內貯存的7-脫氫膽固醇（7-dehydrocholesterol）轉化為膽骨化醇（cholec alciferol）即維生素D3（VitD3）。另一途徑外源性，即攝入的食物中含VitD，如肝類含15～50IU/kg，牛奶3～40IU/L，蛋黃25IU/個。但這些食物中VitD含量很少，不能滿足機體所需。麥角固醇經紫外線照射后可形成維生D2（骨化醇，Calciferol）。VD2與VD3皆可人工合成對人的作用相同。

　　2.日照不足也是VitD缺乏的主要原因，尤其是北方。紫外線照射皮膚，可獲得足夠VitD3.我國幅員遼闊，南北自然條件不同，尤以陽光日照時間長短不同，南方歸照時間長，佝僂病發(fā)病率低，北方日照時間短，發(fā)病較高。但日光中紫外線易被塵埃、煙霧、衣服及普通玻璃所遮擋或吸收。目前我國工業(yè)發(fā)展快、城市建筑多，在某些地也帶來了空氣污染，高樓大廈檔光，蟄居生活等，均能影響日光紫外線的照射。

　　3.其它因素⑴生長過速，所需VitD亦多。因此生長快的小兒容易發(fā)生佝僂病，早產兒體內鈣、磷儲備不足，生后又生長較快，如缺VitD，極易發(fā)生佝僂病。

　　⑵食物中鈣、磷含量不足或比例不適宜，亦可導致佝僂病的發(fā)生。如人乳中鈣、磷比例適宜，其比例為2：1，易于吸收；而牛奶含鈣、磷雖多，但磷過高，吸收較差，故牛奶喂養(yǎng)兒的佝僂病發(fā)病率比人乳喂養(yǎng)兒為高。

　　⑶過多的谷類食物含有大量植酸，可與小腸中的鈣、磷結合形成不溶性植素鈣，不易吸收。

　?、嚷院粑栏腥尽⑽改c道疾病和肝、胰、腎疾患均可影響VD及鈣、磷的代謝。

　?、伤帷A度不適宜，亦可影響腸對鈣、磷的吸收。一般以腸道pH較低時，鈣磷吸收較多。

　　二、發(fā)病機制VitD缺乏影響鈣、磷吸收，可引起鈣、磷代謝失常。鈣、磷代謝除VitD外，體內尚有其它因素參與，相互影響和聯系而發(fā)揮鈣、磷代謝的正負反饋作用，以維持正常鈣、磷代謝和骨發(fā)育。其中有甲狀旁腺素、降鈣素、軟骨細胞、成骨細胞和基質小胞的參與。另外生長激素、雄性和雌性激素、甲狀腺素、糖皮質激素等對鈣、磷代謝也有影響。茲對有關因素簡述如下。

　　1.維生素D對鈣、磷代謝的作用無論經皮膚或經消化道吸收的VitD，均貯存于血漿、肝、脂肪和肌肉內。VitD被吸收后并無活性，它需在體內經過二次羥化作用后，才能發(fā)揮激素樣生物效應。

　　首先VitD被運至肝內，經肝細胞內質網和微粒體的25-羥化酶系統(tǒng)的作用，使VitD3變?yōu)?5-羥化酶系統(tǒng)的作用，使VitD3變?yōu)?5-羥基膽骨化醇（25-（OH）D3）。后者具有對25-羥化酶活性起負反饋的抑制作用，以調節(jié)25-（OH）D3在血內的濃度。25-（OH）D3被運到腎臟，在近球小管上皮細胞的線粒體中經25-（OH）D3-1-羥化酶系統(tǒng)（1-羥化酶）的作用，生成1，25-羥基膽骨化醇（1，25-（OH）D3）。后者對1-羥化酶的活性料有負反饋抑制作用，1，25-（OH）D3活性很強，對鈣、磷代謝的作用高于25（OH）D3200倍，對骨鹽的形成作用高100倍。

　　活性VitD受著血鈣、磷濃度的影響，低鈣、磷能刺激1-羥化酶活性增強，從而使1，25-（OH）D3形成加速；反之高血鈣、磷則能抑制1-羥化酶的活性。高血鈣、磷還可以促進25-（OH）D3轉變?yōu)?4-25-（OH）D3，后者失去VitD活性或作用極微。

　　1，25-（OH）D3的作用：①它能促進小腸粘膜對鈣、磷的吸收。1，25-（OH）D3可與小腸粘膜內1，25-（OH）D3的靶細胞的特異受體相結合，進而形成VD結合蛋白鈣，由上皮的粘膜側運到漿膜介，經毛細管吸收到血內。②1，25-（OH）D3可促進腎小球近球小管對鈣、磷的回吸收，以提高血鈣、磷的濃度。③1，25-（OH）D3能促進未分化的間葉細胞分化成破骨細胞，促進骨吸收，使舊骨質中的骨鹽溶解，提高了血鈣、磷濃度。④1，25-（OH）D3又能直接刺激成骨細胞，促進鈣鹽沉著。

　　由此可以看出，肝、腎功能障礙時，將影響VD羥化過程，這也是肝性、腎性佝僂病發(fā)生的病因。

　　2.甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）的作用①PTH的分泌取決于血鈣濃度，當血鈣低于正常時，PTH增加，高血鈣時則換PTH分泌。高血鈣能換靶器官腺苷酸環(huán)化酶，使環(huán)-磷酸腺苷（c-AMP）的形成下降。低血鈣時恰恰相反，能使c-AMP增高。PTH作用于靶細胞的腺苷酸化酶系統(tǒng)，使細胞內的c-AMP升高，可促使線粒體內鈣離子移向胞漿內。胞漿離子鈣濃度增加，激活了細胞膜的鈣泵，使鈣離子向細胞外轉移，提高血鈣濃度。

　?、赑TH對骨的作用：當PTH增高時，刺激未分化的間葉細胞分化為破骨細胞的能力加強，從而增加骨吸收，使血鈣、磷濃度上升。PTH抑制成骨作用，與1，25-（OH）D3起著拮抗作用。

　?、跴TH對腎的作用：PTH作用于腎小管，促進鈣的回吸收，并通過漿膜面的鈣泵使鈣離子進入血液。PTH抑制腎小管對磷的回吸收，促進尿磷增加，與1，25-（OH）D3起拮抗作用。PTH的另一個作用是使25-（OH）D3變?yōu)?，25-（OH）D3速度回憶。

　?、躊TH對腸鈣促進吸收作用，其原因是125-（OH）D3濃度增加的結果，但也有人認為PTH對腸鈣的吸收也有直接作用。

　　3.降鈣素（cacitonin，CT）

　　來源于甲狀旁腺及甲狀腺濾泡普遍細胞（“C”細胞）。降鈣素受血鈣濃度的影響；血中CT的正常值為72±7ng/L以下。血鈣上升時可促進CT上升，反之下降。①CT對骨的作用：它能控制破骨細胞的形成，抑制骨吸收，阻止骨鹽溶解及骨基質分解。CT能促進破肌細胞轉化為成骨細胞，加強沉鈣作用。幼年動物的降鈣素生物效應活躍。②CT對蛑的作用：抑制腎近球小管對鈣磷的回吸收，使尿鈣、尿磷排泄增加。③CT對腸的作用：抑制消化道對鈣的吸收，CT對腸管的鈉、鉀、磷的吸收也有抑制作用。

　　VitD、PTH、CT對腸、骨、腎的鈣、磷代謝有協同作用和拮抗作用。而它們之間有明顯的相互反饋作用，從而維持了機體內鈣、磷的正常代謝和骨的正常發(fā)育。

　　4.骨的正常發(fā)育骨的正常發(fā)育有兩種形式，一為軟骨成骨，一為膜性成骨。前者主要在長骨端進行，使骨變長；后者在骨皮質和扁平骨進行，使骨變粗或加厚增寬。

　　發(fā)育年齡的骨骺軟骨，是從骨端的化骨核增殖分化軟骨細胞走向骨體。軟骨細胞發(fā)育起自化骨核到干骺端的骨骺軟骨，其分化可分為：①生發(fā)細胞層，為小而少的未分的扁平細胞，②增生軟骨細胞層，是由生發(fā)細胞進行分裂而成，細胞呈扁平形，緊密排列成柱狀，柱間軟骨基質增多。③成骨軟骨細胞層，其細胞體積漸增大，呈方形排列。④肥大軟骨細胞層，其細胞體積更為肥大、成熟，排列整齊呈柱狀。干骺端血管所輸入的鈣、磷等，開始沉積于③、④層肥大的軟骨細胞基質中，進而使軟骨細胞退化。⑤退化層，是細胞退化的最后階段。細胞壞死、溶解，是細胞退化的最后階段。細胞壞死、管排列整齊、致密，此亦即X線片上所見到的臨時鈣經帶。鈣化管內可見毛細血管樣，血管周圍有排列整齊的成骨的細胞。⑥成骨區(qū)即新生的骨松質區(qū)。成骨細胞緊貼在鈣化管壁，分泌骨基質，繼之沉鈣，成骨細胞亦被包埋其中，形成初期骨小梁，進而改建為成熟的骨小梁和縱行排列構成干骺端骨松質。

　　有人認為在骨組織中存在一種基質小泡（matrix vesicles），此基質小泡來源于軟骨細胞和成骨細胞。因其存感動基質中故名之曰基質水泡?；|小泡有膜，小泡直徑約30～300nm，泡內含有豐富的堿性磷酸酶、ATP酶和焦性磷酸酶（有人認為這些酶是同一體）。在肥大軟骨細胞層中，基質小泡的生物膜上磷酸酶的作用下，小胞內焦磷酸鹽骨鹽結晶的作用，而焦磷酸酶能分解焦磷酸鹽，進一步被小泡內豐富的堿性磷酸再分解了其它磷酸酯使成為無機磷。這樣就使局部鈣、磷濃度升高，并在基質小泡內形成骨鹽結晶。此結晶突出基質小泡膜，向外延伸，沉淀骨鹽。再進一步形成磷灰石（apatite），即形成干骺端軟骨細胞的肥大細胞層和成骨細胞所合成的骨基質鈣化部分—臨時鈣化帶。

　　小兒生長時間骨發(fā)育，即是軟骨細胞不斷增長，臨時鈣化帶不斷地前移，骨松質不斷地改建，使長骨不斷增長。

　　病理改變

　　以骨質軟化（正常小兒骨骼內2/3為無機物，1/3為有機物，佝僂病兒骨骼內二者比例恰相反）、鈣化不全的骨樣組織增殖代替正常的臨時鈣化線，使骨的長度發(fā)育受到顯著障礙為主要變化，形成侏儒狀態(tài)。

　　臨床表現

　　一、初期（早期）

　　多見于6個月以內，特別是3個月以內的小嬰兒。主要表現為神經興奮性增高，如易激惹、煩鬧、汗多刺激頭皮而搖頭等。這些表現無特異性。此期一般無骨骼的改變，骨骼X線可正常，或鈣化帶稍模糊。血中25-OHD3水平下降，PTH升高，血鈣、磷均下降，堿性磷酸酶正?；蛏愿摺?/P>

　　二、活動期（激期）

　　1、頭部：

　　6個月以內以顱骨改變?yōu)橹?，可見囟門加大，或閉鎖月齡延遲，出牙遲?？p加寬，邊緣軟，重者可呈現乒乓球顱骨軟化。7～8個月時可出現方顱—以額、頂骨為中心向外隆起，如隆起加重可出現鞍形顱，臀形顱和十字形顱2、胸部：

　　1歲左右的小兒可出現肋軟骨區(qū)膨大，以5～8肋軟骨部位為主，呈圓而大的球狀形，稱為“串珠”，如“串珠”向胸內擴大，可使肺臟受壓。肋骨軟化后，因受膈肌附著點長期牽引引起，造成肋緣上部內陷，肋緣外翻，形成溝狀，稱為肋軟溝。于第6～8肋骨與胸骨柄相連處內陷時，可使胸骨前凸，稱為雞胸，這些體征并存并加重時，可造成胸廓畸形，再加上腹部肌肉松弛膨隆，外觀呈現小提琴樣胸腹休征。這種畸形要影響心肺功能。有的佝僂病兒，鎖骨彎曲度變大，長徑變短，使兩肩前攏，影響胸展。由劍突為中心內陷的漏斗胸亦可見到，應與家族性漏斗胸相區(qū)別。一些年長兒胸骨柄呈淺構形，這是佝僂病后遺癥體征之一。

　　3、四肢：

　　7～8個月以后的佝僂病兒，四肢各骺部均顯膨大，尤以腕關節(jié)的尺、橈骨遠端?？梢妶A而鈍和肥厚的球體，稱為佝僂病“手鐲”。學走步前后，由于骨質軟化，因軀體的重力和張力所致，可出現“O”型腿?！癘”型腿彎曲部位可在小腿小1/3或小腿中部、膝關節(jié)部、股骨、甚致股骨頸部彎曲，則恢復較難。會走前出現“O”型腿應與生理彎曲相區(qū)別。會走后下肢往往呈“x”型腿改變。重癥下肢骨畸變時，?？梢鸩綉B(tài)不穩(wěn)，這是因為走路時兩肢距離過寬，不能內收靠攏，為保持軀身體重心平衡，故行路時左右搖擺呈“鴨步”態(tài)。凡影響股骨頸角度變小和以膝關節(jié)為主的外翻者，自然恢復較難。

　　三、恢復期經治療或日光照射后，臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失。

　　四、后遺癥期多見于2歲以后的兒童。因嬰兒期嚴重佝僂病，殘留不同程度的骨骼畸形。無任何臨床癥狀。

　　實驗室及其他檢查

　　一、實驗室檢查佝僂病VD缺乏期，血中25-OHD3水平下降，1，25-（OH）2D3下降或正常。進而血鈣、磷、堿性磷酸酶也有改變。初期血磷下降，繼之血鈣下降，堿性磷酸酶上升，PTH升高。激期時血鈣、磷均下降，堿性磷酸酶明顯上升?；謴推跁r血清25-OHD3與1，25-（OH）2D3上升，鈣、磷、開始上升，堿性磷酸酶隨著下降，PTH也下降，最后達到正常水平。

　　二、X線檢查
    1、佝僂病早期時，X線片所見正常，初期時臨時鈣化帶可正?；蚰：磺寤蛳?。

　　2、激期早期時，可見腕關節(jié)干骺端變平或凹陷，皮質變薄，核距（骨骺核緣與干骺端之距離，正常為2mm，不到3mm）變寬到3mm以上。激期是佝僂病活動期的最高峰，X線片顯示干骺端增寬，杯口樣變形，杯口加深，杯底呈毛絮樣改變，骨皮質呈疏松狀或層狀改變，骨小梁稀疏或呈網狀，核距更加增寬，最寬可達8mm，骨骺核消失（此時測不出核距），骨齡減少。

　　3、恢復早期時，可見臨時鈣化帶呈現點線狀出現，骨骺核再現，進一步臨時鈣化帶呈線形或雙層狀，干骺端密度加大，骨小梁增多致密，骨干皮質密度增加，可出現骨膜反應，核距縮短。個別由激期到恢復末期，可見干骺端呈均勻流淚臘燭樣改變。

　　4、治愈期可呈現臨時鈣化帶致密加厚或改建至正常。

　　5、X線片動態(tài)所見，佝僂病活動時，尺骨先受累，而后延及橈骨?；謴推跇锕窍扔诔吖?。干骺端先寬后窄。6個月以前小兒佝僂病干骺端很少出現杯狀變形，多以扇形展開，端部呈毛絮樣改變。8個月后激期杯口樣變形比較多見。核距太寬者看不到杯口，不僅是軟骨細胞及其基質增生，同時也伴有嚴重脫鈣。