概述

　　十二指腸憩室（duodenal diverticulum）是部分腸壁向腔外凸出所形成的袋狀突起。直徑從數(shù)毫米至數(shù)厘米，可為單發(fā)或多發(fā)，十二指腸降部多見。75%的憩室位于十二指腸乳頭周圍2cm范圍內(nèi)，故又稱為乳頭旁憩室。十二指腸憩室的確切發(fā)病率難以統(tǒng)計(jì)，因?yàn)楹芏囗也划a(chǎn)生臨床癥狀，不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)。本病多發(fā)生在40～60歲的病人，30歲以下較罕見。其發(fā)病率在性別中無差異。

　　病理改變

　　1、原發(fā)性（或假性）憩室是由于先天性十二指腸局部腸壁肌層缺損，憩室壁由粘膜、粘膜下層與結(jié)締組織組成，肌纖維成分很少。好發(fā)于十二指腸乳頭附近，因其是血管膽管、胰管穿透腸壁的部位，肌層很薄，腸腔內(nèi)壓力增高，粘膜可通過薄弱處向外突出形成憩室。

　　2、繼發(fā)性（或真性）憩室是由于十二指腸壁周圍組織炎癥造成粘連，瘢痕牽拉十二指腸壁而形成。多見于壺腹部。當(dāng)憩室頸部狹小時(shí)，食物進(jìn)入后不易排出，憩室內(nèi)可形成腸石；因引流不暢、細(xì)菌繁殖可引起憩室炎，形成潰瘍，導(dǎo)致出血甚至穿孔。壺婦周圍憩室病人膽道結(jié)石發(fā)生率高，可引起膽管炎、胰腺炎發(fā)作。

　　臨床表現(xiàn)

　　十二指腸憩室沒有典型的臨床表現(xiàn)，僅10%患者出現(xiàn)癥狀，所發(fā)生的癥狀多是因并發(fā)癥而引起。如因憩室內(nèi)食物潴留引起炎癥、潰瘍時(shí)，出現(xiàn)上腹部飽脹、臍周隱痛，伴有噯氣和隱痛。疼痛無規(guī)律性，制酸藥物也不能使之緩解。惡心或嘔吐也常見。當(dāng)憩室內(nèi)充滿食物而呈膨脹時(shí)，可壓迫十二指腸而出現(xiàn)部分梗阻癥狀。嘔吐物初為胃內(nèi)容物，其后為膽汁，甚至可混有血液，嘔吐后癥狀可緩解。憩室并發(fā)潰瘍或出血時(shí)，可出現(xiàn)急性大出血引起的嘔血和便血，也可出現(xiàn)慢性小量出血導(dǎo)致貧血。憩室壓迫膽總管或胰腺管開口時(shí)，更可引起膽管炎、胰腺炎或梗阻性黃疸。十二指腸憩室穿孔后，常波及腹膜后引發(fā)嚴(yán)重的腹膜后感染。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、X線鋇餐檢查低張性十二指腸造影，可見圓形或橢圓形腔外光滑的充盈區(qū)，立位可見憩室內(nèi)呈氣體、液體及鋇劑三層影。纖維十二指腸鏡檢查診斷率比較高。

　　二、B超、CT可發(fā)現(xiàn)位于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的十二指腸憩室，因憩室內(nèi)含有氣體、液體與食物殘?jiān)?，有時(shí)易誤診為胰腺假性囊腫或膿腫，應(yīng)注意鑒別。

　　診斷和鑒別診斷

　　診斷的難點(diǎn)在于認(rèn)定患者的癥狀是否為憩室所致，著關(guān)系到手術(shù)治療的指征。上腹癥狀是常見的，十二指腸憩室在X線檢查也是常見的，而有癥狀的十二指腸憩室卻是少見的，單純潴留也很少引起癥狀。鑒于這“二常二少”，不應(yīng)把“上腹癥狀”輕率歸因?yàn)槭改c憩室。只有在經(jīng)過詳細(xì)深入的檢查后，的確沒有發(fā)現(xiàn)其他上腹器官疾病，二憩室甚大，外觀不整齊，鋇劑主流6小時(shí)以上不能排出，壓痛明顯者，才可作出診斷。

　　治療

　?。ㄒ唬┲委熢瓌t沒有癥狀的十二指腸憩室毋需治療。有一定的臨床癥狀而無其他的病變存在時(shí)，應(yīng)先采用內(nèi)科治療，包括飲食的調(diào)節(jié)、制酸劑、解痙藥等，并可采取側(cè)臥位或更換各種不同的姿勢(shì)，以幫助憩室內(nèi)積食的排空。由于憩室多位于十二指腸第二部?jī)?nèi)側(cè)壁，甚或埋藏在胰腺組織內(nèi)，手術(shù)切除比較困難，故僅在內(nèi)科治療無效并屢并發(fā)憩室炎、出血或壓迫鄰近臟器時(shí)才考慮手術(shù)治療。

　　（二）手術(shù)治療
    1、手術(shù)適應(yīng)癥、
    （1）癥狀確因憩室所致，且內(nèi)科治療無效；
    （2）十二指腸乳頭憩室與膽道、胰腺疾病同時(shí)存在；
    （3）憩室發(fā)生出血、穿孔、十二指腸梗阻等并發(fā)癥。

　　2、手術(shù)方式
    （1）憩室內(nèi)翻術(shù)：

　　適用于十二指腸降部外側(cè)和橫部、升部的小的單純憩室。憩室經(jīng)腸腔翻入后，于頸部結(jié)扎或縫合。

　?。?）憩室切除術(shù)：

　　較大的憩室以及有炎癥、潰瘍、結(jié)石的憩室以切除為宜。

　?。?）憩室曠置術(shù)：

　　原同時(shí)存在多個(gè)憩室并遇有切除技術(shù)困難時(shí)，可采用改道手術(shù)，即行BillrothⅡ式胃部分切除術(shù)和選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)。如術(shù)中一時(shí)尋找憩室有困難，可將十二指腸切開自腔內(nèi)找到憩室開口，將其底部翻入腸腔進(jìn)行切除處理。憩室切除后，應(yīng)與腸曲的長(zhǎng)軸垂直的方向內(nèi)翻縫合腸壁切口，以免發(fā)生腸腔狹窄。

　　3、手術(shù)并發(fā)癥主要并發(fā)癥為十二指腸瘺和胰腺炎。手術(shù)時(shí)要避免損傷膽總管和胰管。術(shù)后十二指腸的引流減壓要確切有效。