概述

　　直腸脫垂（rectal prolapse）指肛管、直腸，甚至乙狀結(jié)腸下端向下移位。只有粘膜脫出稱不完全脫垂；直腸全層脫出稱完全脫垂。如脫出部分在肛管直腸內(nèi)稱為內(nèi)脫垂或內(nèi)套疊；脫出肛門外稱外脫垂。直腸脫垂常見于兒童及老年，在兒童，直腸脫垂是一種自限性疾病，可在5歲前自愈，故以非手術(shù)治療為主。成人完全性直腸脫垂較嚴(yán)重的，長期脫垂將致陰部神經(jīng)損傷產(chǎn)生肛門失禁、潰瘍、肛周感染、直腸出血，脫垂腸段水腫、狹窄及壞死的危險(xiǎn)，應(yīng)以手術(shù)治療為主。

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    引起直腸脫垂的因素有以下幾種。

　?。ㄒ唬┙馄室蛩匦瑚疚矎澢容^正常淺，直腸呈垂直狀，當(dāng)腹內(nèi)壓增高時(shí)直腸失去骶骨的支持，易于脫垂。某些成年人直腸前陷凹處腹膜較正常低，當(dāng)腹內(nèi)壓增高時(shí)，腸襻直接壓在直腸前壁將其向下推，易導(dǎo)致直腸脫垂。

　?。ǘ┡璧捉M織軟弱老年人肌肉松馳，女性生育過多和分娩時(shí)會(huì)陰撕裂，幼兒發(fā)育不全均可致肛提肌及盆底筋膜發(fā)育不全、萎縮，不能支持直腸于正常位置。

　?。ㄈ╅L期腹內(nèi)壓力增加如長期便秘、慢性腹瀉、前列腺肥大引起排尿困難、慢性支氣管炎引起慢性咳嗽等因素，均可致直腸脫垂。

　　目前對(duì)直腸脫垂的發(fā)生有兩種學(xué)說。

　　一、滑動(dòng)性疝學(xué)說：

　　認(rèn)為直腸脫垂是直腸盆腔陷凹腹膜的滑動(dòng)性疝。因腹腔內(nèi)壓力增高和盆底組織松弛，直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹處直腸前腹膜反折部被推向下移位，將直腸前壁壓向直腸壺腹，最后經(jīng)肛門脫出。

　　二、腸套疊學(xué)說：

　　正常時(shí)直腸上端固定于骶骨岬附近，由于慢性咳嗽、便秘等引起腹內(nèi)壓增加，使此固定點(diǎn)受傷，就易在乙狀結(jié)腸直腸交界處發(fā)生腸套疊，在腹內(nèi)壓增加等因素的持續(xù)作用下，套入直腸內(nèi)的腸管逐漸增加，由于腸套疊及套疊復(fù)位的交替進(jìn)行，致直腸側(cè)韌帶、肛提肌受傷，腸套疊逐漸加重，最后經(jīng)肛門脫出。也有人認(rèn)為以上兩種學(xué)說是一回事，只不過是程度的不同，滑動(dòng)性疝也是一種腸套疊，只是沒有影響到整圈肛門。而后者是全層套疊。

　　病理改變直腸粘膜脫垂的病理改變?yōu)橹蹦c下段粘膜層與肌層之間結(jié)締組織過于松弛，粘膜層下移，形成皺褶。有時(shí)為部分粘膜，有時(shí)為全周粘膜。臨床稱為Ⅰ級(jí)脫垂。脫出肛外德望粘膜呈放射性皺襞，表面粘膜有光澤，可有散在出血點(diǎn)或糜爛。

　　完全脫垂則是固定直腸的周圍結(jié)締組織過于松弛，以致直腸壁全層下移。脫出的直腸粘膜可因括約肌收縮導(dǎo)致靜脈回流受阻，粘膜紅腫糜爛、潰瘍、出血、甚至壞死。肛管括約肌因持續(xù)的 、被動(dòng)松弛，可發(fā)生肛門失禁，更加重了脫垂。后期，直腸由骨盆后壁分離，乙狀結(jié)腸下脫，括約肌和肛提肌松弛，肛管增大，有時(shí)小腸脫垂于直腸內(nèi)。如長期不能回復(fù)，可發(fā)生絞窄性腸梗阻。

　　臨床表現(xiàn)

　　發(fā)病緩慢。早期僅在排糞時(shí)有腫塊自肛門脫出，便后可自行縮回。隨著病情的發(fā)展，因肛提肌及肛管括約肌缺乏收縮力，則需用手幫助回復(fù)。嚴(yán)重者在咳嗽、噴嚏、用力或行走時(shí)亦可脫出，且不易回復(fù)。如未能及時(shí)復(fù)位，脫垂腸段可發(fā)生水腫、絞窄，甚至有壞死的危險(xiǎn)。此外常有大便排不盡與肛門部下墜、酸脹感，有的可出現(xiàn)下腹脹痛，尿頻等現(xiàn)象。嵌頓時(shí)疼痛劇烈。隨著脫垂加重，引起不同程度的肛門失禁，常有粘液流出，導(dǎo)致肛周皮膚瘙癢、濕疹。因直腸排空困難，常出現(xiàn)便秘，大便次數(shù)增多，呈羊糞樣。粘膜糜爛、破潰后有血液流出。內(nèi)脫垂常無明顯癥狀，偶爾在行腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、內(nèi)鏡檢查見脫垂粘膜、腸壁塞滿腸腔，粘膜充血、水腫、肥厚，或有散在的小潰瘍、出血。

　　二、排便造影可見近端直腸套入遠(yuǎn)端直腸內(nèi)，是有診斷價(jià)值的檢查。能與其他排便障礙綜合征相鑒別。

　　診斷直腸外脫垂診斷不難，病人蹲下做排糞動(dòng)作，腹肌用力，脫垂即可出現(xiàn)。部分脫垂可見圓形、紅色、表面光滑的腫物，粘膜呈“放射狀”皺襞、質(zhì)軟，排糞后自行縮回。若為完全性，則脫出較長，脫出物呈寶塔樣或球形，表面可見環(huán)狀的直腸粘膜皺襞。直腸指診感到括約肌松弛無力。如脫垂內(nèi)有小腸，有時(shí)可聽到腸鳴音。

　　直腸內(nèi)脫垂診斷較困難，需行排糞造影協(xié)助診斷，但當(dāng)病人訴述直腸壺腹部有阻塞及排糞不全感時(shí)應(yīng)疑本病。內(nèi)脫垂時(shí)，側(cè)臥位或蹲位指診，在直腸壺腹部可觸及套疊的粘膜，柔軟、光滑、上下可移動(dòng)，脫垂部與腸壁間可觸及一環(huán)行溝。

　　鑒別診斷
    一、環(huán)狀內(nèi)痔病史不同，環(huán)狀內(nèi)痔脫垂時(shí)，可見到充血肥大的痔塊，呈梅花狀，易出血，且在痔塊之間出現(xiàn)凹陷的正常粘膜。直腸指診，括約肌收縮有力，而直腸粘膜脫垂則松弛，這是一個(gè)重要的鑒別點(diǎn)。

　　二、直腸內(nèi)粘膜脫垂應(yīng)與排便障礙綜合征鑒別。經(jīng)內(nèi)鏡檢查及X線造影可以確診。

　　治療

　?。ㄒ唬┓鞘中g(shù)治療幼兒直腸脫垂多可自愈，故以非手術(shù)治療為主。即隨著小兒的生長發(fā)育，骶骨彎曲度的形成，直腸脫垂將逐漸消失。如糾正便秘，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。排便時(shí)間應(yīng)縮短，便后立即復(fù)位。如脫出時(shí)間長，脫垂充血、水腫，應(yīng)取俯臥位或側(cè)臥位，立即手法復(fù)位，將脫垂推入肛內(nèi)，回復(fù)后應(yīng)做直腸指診，將脫垂腸管推到括約肌上方。手法復(fù)位后，用紗布卷堵住***部，再將兩臀部用膠布固定，暫時(shí)封閉肛門，可防止因啼哭或因腹壓增高而于短期內(nèi)再發(fā)。若患病時(shí)間較長，使用上述方法仍不見效，可用注射療法。方法：將5%石炭酸植物油注射于直腸粘膜下或直腸周圍一圈，分4～5處注射，每處注射2ml，總量10ml.注射途徑可經(jīng)***鏡在直視下將藥物注射到粘膜下層，使粘膜與肌層粘連；或經(jīng)肛周皮膚，在直腸指診下做直腸周圍注射，使直腸與周圍粘連固定。

　?。ǘ┦中g(shù)治療成人不完全脫垂或輕度完全脫垂，若括約肌張力正?；蛏匀?，可行類似三個(gè)母痔切除術(shù)或膠圈套扎治療，也可使用硬化劑注射治療。若括約肌松馳，可考慮做肛門環(huán)縮小術(shù)或括約肌成形術(shù)。

　　成人完全型直腸脫垂的治療以手術(shù)為主，手術(shù)途徑有經(jīng)腹部、經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)腹會(huì)陰及骶部4種。手術(shù)方法較我，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)及復(fù)發(fā)率，沒有哪一種手術(shù)方法可用于所有的患者，有時(shí)對(duì)同一患者需要用幾種手術(shù)方法。過去手術(shù)只注意修補(bǔ)盆底缺損，復(fù)發(fā)率較高，近年來對(duì)直腸脫垂的腸套疊學(xué)說進(jìn)行研究，手術(shù)注意治療直腸本身，現(xiàn)多使用下列手術(shù)。

　　1.直腸懸吊及固定術(shù)⑴Ripstein手術(shù)：

　　經(jīng)腹切開直腸兩側(cè)腹膜，將直腸后壁游離到尾骨尖，提高直腸。用寬5cm Teflon網(wǎng)懸?guī)@上部直腸，并固定于骶骨隆凸下的骶前筋膜和骨膜，將懸?guī)н吘壙p于直腸前壁及其側(cè)壁，不修補(bǔ)盆底。最后縫合直腸兩側(cè)腹膜切口及腹壁各層。該手術(shù)要點(diǎn)是提高盆腔陷凹，手術(shù)簡單，不需切除腸管，復(fù)發(fā)率及死亡率均較低，目前美、澳等國多使用此手術(shù)。但仍有一定的并發(fā)癥，如糞嵌塞梗阻、骶前出血、狹窄、粘連性小腸梗阻、感染和懸?guī)Щ摰炔l(fā)癥⑵Ivalon海綿植入術(shù)：

　　此術(shù)由Well首創(chuàng)，故又稱Well手術(shù)，也稱直腸后方懸吊固定術(shù)。目前英國多采用此法治療成人性完全直腸脫垂。方法：經(jīng)腹游離直腸至肛管直腸環(huán)的后壁，有時(shí)切斷直腸側(cè)韌帶上半，用不吸收縫線將半圓形Ivalon海綿薄片縫合在骶骨凹內(nèi)，將直腸向上拉，并放于Ivalon薄片前面，或僅與游離的直腸縫合包繞，不與骶骨縫合，避免骶前出血。將Ivalon海綿與直腸側(cè)壁縫合，直腸前壁保持開放約2～3cm寬間隙，避免腸腔狹窄。最后以盆腔腹膜遮蓋海綿片和直腸。本法優(yōu)點(diǎn)在于直腸與骶骨的固定，直腸變硬，防止腸套疊形成，死亡率及復(fù)發(fā)率均較低。若有感染，海綿片成為異物，將形成瘺管。本術(shù)式最主要的并發(fā)癥是由植入海綿薄片引起的盆腔化膿。

　　預(yù)防要求：①術(shù)前要作充分的結(jié)腸準(zhǔn)備；②植入薄片時(shí)，其內(nèi)放置抗生素粉劑；③術(shù)中用大劑量廣譜抗生素；④止血徹底；⑤術(shù)中如不慎將結(jié)膜弄破，則不宜植入。倘若發(fā)生盆腔感染，需取出懸吊薄片。

　　⑶將直腸懸吊在骶骨上；

　　早期Orr用大腿闊筋膜兩條將直腸固定在骶骨般為脫垂兩倍（一般折疊以不超過5層為宜）。直腸折疊的凹陷必須是向下，縫針不得上，每條寬約2cm，長約10cm.直腸適當(dāng)游離后，將闊筋膜帶的一端縫于抬高后的直腸前外側(cè)壁，另一端縫合固定骶骨岬上，達(dá)到懸吊目的。近年來主張用尼龍或絲綢帶或由腹直肌前鞘取下兩條筋膜代替闊筋膜，效果良好。

　?、戎蹦c前壁折疊術(shù)：

　　1953年沈克非根據(jù)成人完全性直腸脫垂的發(fā)病機(jī)理，提出直腸前壁折疊術(shù)。方法：經(jīng)腹游離提高直腸。將乙狀結(jié)腸下段向上提起，在直腸上端和乙狀結(jié)腸下端前壁自上而下或自下而上做數(shù)層橫形折疊縫合，每層用絲線間斷縫合5～6針。每折疊一層可縮短直腸前壁2～3cm，每兩層折疊相隔2cm，折疊長度不能透過腸腔，只能穿過漿肌層。由于折疊直腸前壁，使直腸縮短、變硬，并與骶部固定（有時(shí)將直腸側(cè)壁縫合固定于骶前筋膜），既解決了直腸本身病變，也加固了乙、直腸交界處的固定點(diǎn)，符合治療腸套疊的觀點(diǎn)。

　?、蒒igro手術(shù)：

　　Nigro認(rèn)為，由于恥骨直腸肌失去收縮作用，不能將直腸拉向前方，則盆底缺損處加大，“肛直角”消失，直腸呈垂直位，以致直腸脫出，因此他主張重建直腸吊帶。Nigro用Teflon帶與下端直腸之后方及側(cè)位固定，并將直腸拉向前方，最后將Teflon帶縫合于恥骨上，建立“肛直角”。手術(shù)后直腸指診可觸及此吊帶，但此吊帶無收縮作用。此手術(shù)勝于骶骨固定之優(yōu)點(diǎn)是：盆腔固定較好，由于間接支持了膀胱，尚可改善膀胱功能。此手術(shù)難度較大，主要并發(fā)癥為出血及感染，需較有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行。

　　2.脫垂腸管切除術(shù)⑴Altemeir手術(shù)：

　　經(jīng)會(huì)陰部切除直腸乙狀結(jié)腸。Altemeir主張經(jīng)會(huì)陰部一期切除脫垂腸管。此手術(shù)特別適用于老年人不宜經(jīng)腹手術(shù)者，脫垂時(shí)間長，不能復(fù)位或腸管發(fā)生壞死者。

　　優(yōu)點(diǎn)是：①從會(huì)陰部進(jìn)入，可看清解剖變異，便于修補(bǔ)。②麻醉不需過深，老年人易忍受深入。③同時(shí)修補(bǔ)滑動(dòng)性疝，并切除冗長的腸管。④不需移植人造織品，減少感染機(jī)會(huì)。⑤死亡率及復(fù)發(fā)率低。但本法仍有一定的并發(fā)癥，如會(huì)陰部及盆腔膿腫，直腸狹窄等。

　?、艷oldberg 手術(shù)：

　　經(jīng)腹切除乙狀結(jié)腸+固定術(shù)：由于經(jīng)會(huì)陰部將脫垂腸管切除有一定的并發(fā)癥，Goldberg 主張經(jīng)腹部游離直腸后，提高直腸，將直腸側(cè)壁與骶骨骨膜固定，同時(shí)切除冗長的乙狀結(jié)腸，效果良好。

　　3.肛門圈縮小術(shù)：

　　將寬1.5cm筋膜式尼龍網(wǎng)帶或硅橡膠網(wǎng)帶置于肛管周圍，使肛門縮小制止直腸脫垂。僅適用于老年和身體衰弱者。方法：在肛門前后各切一小口，用彎血管鉗在皮下緣經(jīng)肛門潛行分離，使二切口相通。由切口將尼龍網(wǎng)帶繞肛管上部周圍，結(jié)成環(huán)狀使肛門容一食指通過。術(shù)后易發(fā)生感染和糞便嵌塞，復(fù)發(fā)率較高。

　?。ㄈ┲委熯x擇直腸脫垂有很多治療方法，應(yīng)按年齡、脫垂種類和全身情況選擇不同治療。每一種手術(shù)均有其優(yōu)缺點(diǎn)及復(fù)發(fā)率，沒有任何一種手術(shù)方法可用于所有需手術(shù)的病人，有時(shí)對(duì)同一患者需用幾種手術(shù)方法。不論采用何種手術(shù)，術(shù)后都應(yīng)盡可能去除引起直腸脫垂的各種因素，使手術(shù)固定的直腸及乙狀結(jié)腸與周圍組織產(chǎn)生牢固的粘連。

　　兒童和老年不完全和完全肛管直腸脫垂都應(yīng)先用非手術(shù)療法，如不見效，可采用直腸內(nèi)粘膜下注射療法，很少需要腹內(nèi)手術(shù)。成人不完全脫垂可用注射療法、粘膜縱切橫縫術(shù)。成年人完全脫垂以腹內(nèi)直腸固定或懸吊術(shù)安全，并發(fā)癥、發(fā)病率及死亡率都較低，效果良好。乙狀結(jié)腸和直腸部分切除術(shù)效果也較好，但術(shù)后并發(fā)癥較多。不能復(fù)回的脫垂或有腸壞死的可經(jīng)會(huì)陰行直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)。