室性心動過速

　　1.病因

　　發(fā)生于各類器質(zhì)性心臟病，最常見為急性缺血性心臟病（急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛），其次為心肌病、急性重癥心肌炎、心瓣膜病、二尖瓣脫垂、心力衰竭、藥物中毒、QT間期延長綜合征等，偶發(fā)于無器質(zhì)性心臟病病人。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　臨床表現(xiàn)視室性心動過速發(fā)作持續(xù)的時間、心室率、基礎(chǔ)心臟病不同而異。發(fā)作時間<30秒可無癥狀或有頭暈、心悸、胸悶等癥狀；發(fā)作時間≥30秒可出現(xiàn)低血壓、心絞痛、甚至?xí)炟实劝Y狀。聽診心律輕度不規(guī)則，第一心音強(qiáng)度不一；可見頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大α波。

　　3.心電圖表現(xiàn)

　　三個以上室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)，QRS波寬大畸形，時限＞0.12秒，心律大致規(guī)則，心室率在100～250次/分。P波常埋入QRS波群內(nèi)，若能發(fā)現(xiàn)P波，則有時可見房室分離現(xiàn)象（即P波與QRS波無關(guān)，P波的頻率慢于QRS波的頻率）、心室奪獲現(xiàn)象（即P波之后有一個略為提前的形態(tài)正常的QRS波群）。有時還可見形態(tài)介于正常與異位心室搏動之間的QRS波群，稱為室性融合波。

　　室性心動過速的心電圖需與預(yù)激綜合征伴室上性心動過速、束支傳導(dǎo)阻滯伴室上性心動過速、室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、快速心房顫動伴束支傳導(dǎo)阻滯等作鑒別。

　　4.診斷

　　典型的室速一般根據(jù)其心電圖表現(xiàn)診斷不難，但不典型者尚需與寬QRS型室上性心動過速（室上速）鑒別，包括室上速伴束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)差異傳導(dǎo)或非特異性QRS波群增寬（如電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等）以及房室正路逆?zhèn)餍虯VRT等。

　　5.治療：

　?。?）治療原則：無器質(zhì)性心臟病病人發(fā)生非持續(xù)性室性心動過速，如無癥狀及暈厥發(fā)作，無需進(jìn)行治療，但仍需密切追蹤觀察；有器質(zhì)性心臟病病人發(fā)生非持續(xù)性室性心動過速，應(yīng)進(jìn)行治療。持續(xù)性室性心動過速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)積極治療。

　?。?）終止發(fā)作：

　　1）藥物治療：首選胺碘酮、利多卡因靜脈注射，也可選用ⅠC類（普羅帕酮）或Ⅲ類（索他洛爾）等靜脈注射。尖端扭轉(zhuǎn)型室速應(yīng)首選利多卡因靜注，并適當(dāng)給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂。

　　2）直流電復(fù)律：如病人有低血壓、休克、心絞痛、心力衰竭、腦血流灌注不足或藥物治療無效時，應(yīng)迅速采用直流電復(fù)律。但洋地黃中毒、病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人應(yīng)禁用。

　　（3）預(yù)防復(fù)發(fā)：積極治療原發(fā)病，去除誘因，控制及治療致命性室性期前收縮，選擇有效且副作用少的藥物預(yù)防室速復(fù)發(fā)。循證醫(yī)學(xué)研究表明，β-受體阻滯劑、胺碘酮可明顯降低心肌梗死后猝死的發(fā)生率。QT間期延長綜合征病人應(yīng)選用ⅠB類藥物（美西律）。對室性心動過速發(fā)作頻繁、藥物治療無效、猝死高危者可選用射頻消融術(shù)或植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)律除顫器（ICD）。