概述
    偽膜性腸炎（pseudomenbraneouscolitis）是主要發(fā)生于結(jié)腸的急性粘膜壞死性炎癥，并覆有偽膜。此病常見于應(yīng)用抗生素治療之后，故為醫(yī)源性并發(fā)癥?，F(xiàn)已證實是由難辨梭狀芽孢桿菌（clostridium difficile）的毒素引起。病情嚴重者可以致死。

　　【病因】
    近年證實偽膜性腸炎患者糞中分離出的難辨梭狀芽孢桿菌，能產(chǎn)生具細胞毒作用的毒素（toxinB）和腸毒作用的毒素（toxin A），前者是偽膜性腸炎的重要致病因素。這些毒素均可使倉鼠發(fā)生致死性回盲腸炎。毒素可造成局部腸粘膜血管壁通透性增加，致使組織缺血壞死，并刺激粘液分泌，與炎性細胞等形成偽膜。在健康人群的糞便中，難辨梭狀芽孢桿菌陽性率約5％，住院病人攜帶率約13％，無癥狀的克隆病患者約8％。在50％新生兒及15％～40％的嬰兒糞中，雖可分離出此菌，甚至可有毒素產(chǎn)生，但并無致病作用。

　　難辨梭狀芽孢桿菌為厭氧的革蘭氏陽性菌，約6～8×0．5μm，芽孢較大，呈卵圓形，位于菌體頂端。動物實驗中，乳酸桿菌可降低本菌的毒力，另其他梭狀芽孢桿菌可使其毒力加強。

　　廣譜抗生素應(yīng)用之后，特別是林可霉素、氯林可霉素、氨基芐青霉素、羥氨芐青霉素等的應(yīng)用，抑制了腸道內(nèi)的正常菌群，使難辨梭狀芽孢桿菌得以迅速繁殖并產(chǎn)生毒素而致病。本病也可發(fā)生于手術(shù)后，特別是胃腸道癌腫手術(shù)后，以及其他有嚴重疾病如腸梗阻、惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病、心力衰竭、敗血癥等患者，這些病例一般抗病能力和免疫能力極度低下，或因病情需要而接受抗生素治療，機體的內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，腸道菌群失調(diào)，有利于難辨梭狀芽胞桿菌繁殖而致病。

　　難辨梭狀芽孢桿菌及其毒素為本病致病因素，但糞中毒素的效價高低與病情的輕重并不平行。由此說明該菌毒素并非影響疾病嚴重程度的唯一因素。

　　【病理改變】
     偽膜性腸炎主要發(fā)生在結(jié)腸，偶見于小腸等部位。病變腸腔擴張，腔內(nèi)液體增加。病變腸粘膜的肉眼觀察，可見凝固性壞死，并覆有大小不一、散在的斑點狀黃白色偽膜，從數(shù)毫米至30毫米。嚴重者偽膜可融合成片，并可見到偽膜脫落的大、小裸露區(qū)。顯微鏡下可見偽膜系由纖維素、中性粒細胞、單核細胞、粘蛋白及壞死細胞碎屑組成。粘膜固有層內(nèi)有中性粒細胞、漿細胞及淋巴細胞浸潤，重者腺體破壞斷裂、細胞壞死。粘膜下層因炎性滲出而增厚，伴血管擴張、充血及微血栓形成。壞死一般限于粘膜層，嚴重病例可向粘膜下層伸延，偶有累及腸壁全層導致腸穿孔。

　　Price和Davies將本病的粘膜病變分為3種：

　?、僭缙谳p度病變顯示粘膜灶性壞死，固有層中性粒細胞及嗜酸粒細胞浸潤和纖維素滲出。

　?、谳^重度病變示有腺體破壞，周圍中性多形核細胞浸潤伴有典型火山樣隆起壞死病變，偽膜形成。以上兩者病變限于粘膜固有層淺表部位，間有正常粘膜。

　?、圩顕乐夭∽?yōu)檎衬そY(jié)構(gòu)完全破壞，固有層廣泛波及，覆有厚的融合成片的偽膜。病變愈合后，偽膜脫落，偽膜下愈合的創(chuàng)面發(fā)紅，在偽膜脫落后10天左右，內(nèi)鏡檢查可完全恢復正常。

　　臨床表現(xiàn)本病發(fā)病年齡多在50～59歲組，女性稍多于男性。起病大多急驟，病情輕者僅有輕度腹瀉，重者可呈暴發(fā)型，病情進展迅速。

　　（一）腹瀉是最主要的癥狀，多在應(yīng)用抗生素的4～10天內(nèi)，或在停藥后的1～2周內(nèi)，或于手術(shù)后5～20天發(fā)生。腹瀉程度和次數(shù)不一，輕型病例，大便每日2～3次，可在停用抗生素后自愈。重者有大量腹瀉，大便每日可30余次之多，有時腹瀉可持續(xù)4～5周，少數(shù)病例可排出斑塊狀偽膜，血糞少見。

　　（二）腹痛為較多見的癥狀。有時很劇烈，可伴腹脹、惡心、嘔吐，以致可被誤診為急腹癥、手術(shù)吻合口漏等。

　?。ㄈ┒狙Y表現(xiàn)外毒素的吸收可引起毒血癥，包括心動過速、發(fā)熱、譫妄，以及定向障礙等表現(xiàn)。重者常發(fā)生低血壓、休克、嚴重脫水、電解質(zhì)失平衡以及代謝性酸中毒、少尿，甚至急性腎功能不全。

　　檢查檢驗
    （一）實驗室檢查周圍血白細胞增多，多在10，000～20，000／mm3以上，甚至高達40，000／mm3或更高，以中性粒細胞增多為主。糞常規(guī)檢查無特異性改變，僅有白細胞，肉眼血便少見。有低白蛋白血癥、電解質(zhì)失平衡或酸堿平衡失調(diào)。糞便細菌特殊條件下培養(yǎng)，多數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)有難辨梭狀芽孢桿菌生長。糞內(nèi)細胞毒素檢測有確診價值，將患者糞的濾液稀釋不同的倍數(shù)，置組織培養(yǎng)液中，觀察細胞毒作用，1∶100以上有診斷意義。污泥梭狀芽孢桿菌抗毒素中和試驗常陽性。

　　（二）內(nèi)鏡檢查在高度懷疑本病時，應(yīng)及時作內(nèi)鏡檢查。本病常累及左半結(jié)腸，而直腸可無病變。乙狀結(jié)腸鏡檢查是重要的診斷手段之一。如病變在右半結(jié)腸，則需用纖維結(jié)腸鏡檢查。如在初期未發(fā)現(xiàn)典型病變者尚需重復進行。內(nèi)鏡肉眼觀察：在早期或治療及時者，內(nèi)鏡可無典型表現(xiàn)，腸粘膜可正常，或僅有輕度充血、水腫。嚴重者可見到粘膜脆性增強及明顯潰瘍形成，粘膜表面覆有黃白或黃綠色偽膜。

　?。ㄈ線檢查腹部平片可顯示腸麻痹或輕、中度腸擴張。鋇劑灌腸檢查可見腸壁增厚，顯著水腫，結(jié)腸袋消失。在部分病例尚可見到腸壁間有氣體，此征象為部分腸壁壞死，結(jié)腸細菌侵入所引起；或可見到潰瘍或息肉樣病變表現(xiàn)。上述X線表現(xiàn)缺乏特異性，故診斷價值不大。空氣鋇劑對比灌腸檢查可提高診斷價值，但有腸穿孔的危險，應(yīng)慎用。

　　診斷鑒別
    在使用抗生素期間或停用抗生素后短期內(nèi)，特別是在應(yīng)用林可霉素、氯林可霉素后，突然出現(xiàn)無紅細胞的粘液腹瀉；或腹部手術(shù)后病情反而惡化，并出現(xiàn)腹瀉時，應(yīng)想到本病。通過乙狀結(jié)腸鏡檢查，見到偽膜及糞中細胞毒素測定陽性可迅速獲得診斷。

　　本病應(yīng)與潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸Crohn病、缺血性腸炎以及艾滋病結(jié)腸炎等相鑒別。

　　治療
    1．立即中止所有抗菌藥物。

　　2．支持療法及抗休克 可輸入血漿、白蛋白或全血，及時靜脈補充足量液體和鉀鹽等。補液量根據(jù)失水程度決定，或口服葡萄糖鹽水補償氯化鈉的丟失，糾正電解質(zhì)失平衡及代謝性酸中毒。如有低血壓可在補充血容量基礎(chǔ)上使用血管活性藥物。

　　3．滅滴靈是本病的首選治療藥物，一般用法是250mg，每天3～4次，口服7～10天，95％病人治療反應(yīng)良好，用藥后2天發(fā)熱和腹瀉可獲緩解，腹瀉一般在一周內(nèi)消失，治療后72小時內(nèi)糞中測不到毒素B.重癥病例頻繁嘔吐時可用靜脈滴注法給藥，但療效明顯低于口服給藥法。用藥期間應(yīng)禁酒。

　　4．萬古霉素曾是本病的主要藥物，但萬古霉素的有效率和復發(fā)率與滅滴靈相似。萬古霉素價格昂貴，已不作為本病的一線藥物。萬古霉素口服不吸收，對腎臟無損害，在腸內(nèi)可達高濃度，靜脈用藥腸內(nèi)濃度低，不宜采用。在滅滴靈用后有副作用或復發(fā)的病人，可用萬古霉素治療，一般用法為125～250mg每日4次口服，共7～10天。

　　5．桿菌肽對革蘭陽性菌有抗菌作用，可用于本病，劑量為25，000單位，每日4次口服7～10天，癥狀緩解與萬古霉素相同，在消滅糞中病原菌方面不如萬古霉素。桿菌肽的腎毒和耳毒性發(fā)生率高不宜注射用藥，但口服法目前尚未發(fā)現(xiàn)副作用。

　　6．其他治療：消膽胺2～4g，每日服3～4次，共服7～10天。此藥能與毒素結(jié)合，減少毒素吸收，促進回腸末端對膽鹽的吸收，以改善腹瀉癥狀。國外已有應(yīng)用特異性抗毒素治療的報道?；謴驼Ｄc道菌群，輕型病例停用抗生素后任其自行恢復。嚴重病例可口服乳酸桿菌制劑（如乳酶生）、維生素C以及乳糖、蜂蜜、麥芽糖等扶植大腸桿菌；口服葉酸、復合維生素B、谷氨酸及維生素B12以扶植腸球菌。

　　如為暴發(fā)型病例，內(nèi)科治療無效，而病變主要在結(jié)腸，或有顯著的腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸，腸穿孔時，可考慮行結(jié)腸切除或改道性回腸造口術(shù)。