概述

　　天皰瘡（pemphigus）是一種比較嚴(yán)重的慢性復(fù)發(fā)性皮膚粘膜疾病。多見(jiàn)于中年。特征為在正常皮膚粘膜上發(fā)生薄壁、易于破裂的大皰，組織病理為棘刺松解所致的表皮內(nèi)水皰，有特征性的免疫學(xué)所見(jiàn)。臨床分為尋常型、紅斑型、增殖型和落葉型四種。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　天皰瘡是一種自身免疫性疾病。在各型天皰瘡患者血循環(huán)中均存在有抗角朊細(xì)胞間物質(zhì)抗體，而且抗體滴度與病情輕重平行。在表皮器官培養(yǎng)中加入天皰瘡患者血清，48一72小時(shí)后可在基底細(xì)胞上部出現(xiàn)棘刺松解現(xiàn)象。棘刺松解的發(fā)生可能與抗原抗體結(jié)合后產(chǎn)生的蛋白酶有關(guān)，已證實(shí)天皰瘡抗體與角朊細(xì)胞結(jié)合后，可使表皮細(xì)胞釋放纖維蛋白溶酶原激活物，后者使纖維蛋白酶系統(tǒng)激活而導(dǎo)致棘刺松解。天皰瘡抗原存在于角朊細(xì)胞的連接蛋自橋粒，為糖蛋白，尋常性天皰瘡的抗原分子量為210000u（道爾頓）；紅斑性天皰瘡抗原為橋粒芯糖蛋白，分子量為160000u.

　　病理改變

　　基本病理變化為表皮棘細(xì)胞的棘刺松解，形成表皮內(nèi)裂隙和大皰。皰液中有棘刺松解細(xì)胞，這種細(xì)胞胞體大，呈球形，胞核大而深染，胞漿均勻嗜堿性。不同型棘刺松解的部位不同。

　　1、尋常性天皰瘡的棘刺松解發(fā)生在基底層上方，因此水皰在基底層上。

　　2、增殖性天皰瘡的棘刺松解部位與尋常性相同，但有明顯的棘層肥厚和乳頭瘤樣增生，并有嗜酸性粒細(xì)胞組成的表皮內(nèi)膿腫。

　　3、落葉性、紅斑性天皰瘡的棘刺松解部位在顆粒層或棘層上部，形成的皰最為淺表。

　　4、瘤疹樣天皰瘡的棘刺松解發(fā)生在棘層中部，皰內(nèi)有嗜酸性粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞。

　　臨床表現(xiàn)

　　天皰瘡可分為四型：尋常性、增殖性、落葉性和紅斑性。近年來(lái)在我國(guó)報(bào)告較多的皰疹樣天皰瘡很可能也是天皰瘡的一個(gè)亞型。

　　一、尋常性天皰瘡（pemphigus vulgaris）

　　是最重及常見(jiàn)的一型。大部分病人在皮膚損害發(fā)生之前4一6個(gè)月先有口腔粕膜的水皰或糜爛。皮膚損害為大小下一的漿液性大皰，皰壁較薄、松弛易破，成為糜爛面，且很少自行愈合。皰常在外觀正常的皮膚上發(fā)生，若以手指將皰輕輕加以推、壓，可使皰壁擴(kuò)展、水皰加大，或稍用力推擦外觀正常的皮骯，亦可使表皮脫落或于搓后不久出現(xiàn)水皰，稱棘刺松解征或尼氏征（Nikolsky sign）。

　　本病開(kāi)始可僅有少數(shù)水皰，常見(jiàn)于胸、背部，以后水皰逐漸增多，可漸遍發(fā)全身。由于皰壁薄，很易破裂而成為大片的潮紅糜爛面。若繼發(fā)感染，則有膿皰及膿痂，分泌物有一股難聞的臭昧。若不及時(shí)治療，水皰及糜爛面不斷向周圍擴(kuò)大，大量體液丟失，體質(zhì)日漸衰弱，發(fā)生低蛋白血癥，患者可因肺感染、敗血癥及惡液質(zhì)而死亡。

　　二、增殖性天皰瘡（pemphigus vegetans）

　　是尋常性天皰瘡的良性型，很少見(jiàn)?；颊咭话闶敲庖吡^強(qiáng)的年輕人。皮損好發(fā)于腋窩、乳房下、腹股溝、外陰、肛門(mén)周圍、鼻唇溝等皺折部位。損害最初為薄壁的水皰，破潰后在糜爛面上漸漸出現(xiàn)乳頭狀的肉芽增殖，邊緣常有新生水皰，使損害面積逐漸擴(kuò)大。皺折部位溫暖潮濕，易繼發(fā)細(xì)菌及念珠菌感染，且有一股臭味。陳舊的損害表面略干燥，呈乳頭瘤狀。病程慢性，預(yù)后較好。

　　三、落葉性天皰瘡（pemphigus foliapeas）

　　初起常在頭、面、上胸或背部紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)少數(shù)松弛性水皰，棘刺松解征陽(yáng)性。皰壁較尋常性更薄，皰很易破裂成為糜爛面，上有黃褐色痂屑?？谇徽衬ぽ^少受累。本病皮損緩慢發(fā)展，漸波及全身，體表的大部分均為片狀污穢痂屑，如落葉狀。由于痂屑下分泌物被細(xì)菌等分解常產(chǎn)生臭味。病程慢性，患者可因衰竭或繼發(fā)感染而死亡。

　　四、紅斑性天皰瘡（pemphigus erythematosus ）

　　是落葉性天皰瘡的良性型，患者健康情況一般良好。病損主要發(fā)生在頭、面及胸、背上部，一般無(wú)粘膜損害。早期常在面部出現(xiàn)紅斑，可有輕度滲出，有鱗屑及輕度結(jié)痂，痂下可見(jiàn)表淺糜爛。頭皮及胸背部的損害呈散在直徑為0．5一2．0cm大小的紅斑水皰，上附痂屑。患者的原發(fā)損害是表淺續(xù)多年，偶可發(fā)展至全身而轉(zhuǎn)化為落葉性或?qū)こＰ蕴彀挴彙?/P>

　　五、皰疹樣天皰瘡（pemphigus herpetiformis）

　　基本損害為綠豆或更大的水皰。雖然也是表皮內(nèi)皰，但皰壁較緊張，棘刺松解征不明顯。損害常排列呈環(huán)狀或多環(huán)狀。好發(fā)于胸、背、腹部?；颊叨酁橹?、老年、自覺(jué)程度不等的瘙癢。病程慢性，預(yù)后好。少數(shù)病例可發(fā)展成紅斑性天皰瘡。

　　診斷

　　主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、皮損的組織病理及免疫熒光檢查。

　　一、臨床表現(xiàn)各型天皰瘡的基本損害均為松弛性薄壁大皰及糜爛面，且不易愈合，棘刺松解征陽(yáng)性。尋常性天皰瘡常先有口腔粘膜損害。

　　二、組織病理取新出水皰作組織病理檢查均示棘刺松解所致的表皮內(nèi)皰。

　　三、免疫熒光取水皰周圍皮膚作直接免疫熒光檢查，示表皮棘細(xì)胞間熒光，系IgG和（或）C3沉積所致。取病情活動(dòng)患者血清作間接免疫熒光檢查，可檢出天皰瘡抗體。

　　鑒別診斷

　　一、大皰性類天皰瘡多見(jiàn)于老年人，好發(fā)于胸腹、腋下和四肢屈側(cè)?；緭p害為壁厚張力性大皰或血皰，不易破裂，破裂后易愈合，棘刺松解征陰性，粘膜損害少見(jiàn)。組織病理檢查為表皮下皰。取皮損作直接免疫熒光檢查，示基底膜帶因1gG和（或）C3沉積所致的帶狀熒光。

　　二、皰疹樣皮炎好發(fā)于兩肩和四肢伸側(cè)。損害為多形性、成群的張力性綠豆至櫻桃大小厚壁水皰，棘刺松解征陰性。自覺(jué)瘙癢。組織病理檢查水皰位于表皮下。取皮損作直接免疫熒光檢查示真皮乳頭順粒狀I(lǐng)gA沉積。

　　三、大皰性多形紅斑皮疹為多形性，以族集或散在性水皰、大皰為主，皰壁緊而厚，尼科利斯基征陰性，可有全身癥狀，病理變化顯示表皮下水皰。

　　治療

　　一、支持療法應(yīng)給予高蛋白高維生素飲食，注意水及電解質(zhì)平衡，進(jìn)食困難者應(yīng)由靜脈補(bǔ)充，全身衰竭者需少量多次輸血。應(yīng)注意清潔衛(wèi)生并防止褥瘡。

　　二、皮質(zhì)類固醇激素為治療本病的首選藥物。常用的有潑尼松（強(qiáng)的松）、潑尼龍等。開(kāi)始的劑量需大，以期盡快控制病情，一般先給予潑尼松，對(duì)皮損面積小于體表10％的輕癥患者給以30一40mg／d，對(duì)皮損面積占體表30％左右的中癥患者給以60mg／d；對(duì)皮損面積占體表50 ％以上的重癥患者給以80mg／d，給藥后密切觀察病情變化。如3一5天后，仍有新水皰出現(xiàn)，應(yīng)酌情加量。直至能控制新的水皰出現(xiàn)，且原有皮疹消退，維持此劑量10天一2周，然后減量。開(kāi)始減量可稍快，如每周減總量的10％，減至30mg／d后要慎重。在減藥過(guò)程中，若有新水皰出現(xiàn)應(yīng)暫停減量。至病情穩(wěn)定后，逐漸調(diào)整至維持量，并長(zhǎng)期服用。減藥太快或驟然停藥是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的主要原因。

　　由于激素用量較大，時(shí)間較長(zhǎng)，在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察其副作用。嚴(yán)重的有消化道潰瘍出血、肺感染、糖尿病、肺結(jié)核活動(dòng)、高血壓、精神癥狀等，一旦出現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)措施。

　　三、免疫抑制劑免疫抑制劑與皮質(zhì)類固醇激素合用可減少激素的用量，避免或減少大劑量激素的副作用，可選用雷公藤多甙30一60mg／d，硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺1一2mg／kg？d口服?；蚣讱涞?0一25mg，肌內(nèi)注射，每周一次。對(duì)使用免疫抑制劑者，應(yīng)定期檢查血像及肝、腎功能。

　　四、血漿置換適用于病情嚴(yán)重、血清中天皰瘡抗體滴度高及大劑量皮質(zhì)類固醇激素仍不能控制皮疹的患者，可考慮采用血漿置換療法。每周1-2次，每次交換0.5-2L，可連續(xù)進(jìn)行4-10次。

　　五、局部治療對(duì)有大面積糜爛者，應(yīng)按二度燒傷的方式處理，換藥時(shí)注意消毒及隔離措施。注意室內(nèi)溫度，避免著涼。清潔刨面，去除膿痂，糜爛面可用1 ：8000高錳酸鉀浸浴或l：2000黃連素溶液清洗，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)選用適當(dāng)抗菌素外用?？谇幻訝€除用清潔及消毒含漱劑外，外涂2．5％金霉素甘油涂劑，可減輕疼痛。

　　六、抗感染治療并發(fā)感染時(shí)應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗(yàn)，以便選用適當(dāng)抗生素。并發(fā)念珠菌感染時(shí)可用抗真菌制劑，如克霉唑，氟康唑等。

　　預(yù)后

　　天皰瘡是一種慢性、復(fù)發(fā)性、嚴(yán)重性表皮內(nèi)大水皰性皮膚病。四型天皰瘡可以相互轉(zhuǎn)化。增殖型和紅斑型預(yù)后較好。