概述

　　從食管到直腸稱為人體的消化道。以屈氏韌帶為界，上面為上消化道，下面為下消化道。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。表現(xiàn)為急性大量出血是臨床常見急癥。雖然現(xiàn)在醫(yī)療水平提高很快，但在高齡、有嚴重伴隨病患者中死亡率相當高，應(yīng)引起重視。

　　病因及發(fā)病機制上消化道出血的病因如下：

　?。ㄒ唬┪浮⑹改c疾?。?a href="http://m.genyda.com/jibing/weikuiyang/" target="_blank" title="胃潰瘍" class="hotLink">胃潰瘍、十二指腸潰瘍、急性胃粘膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍、慢性胃炎、胃癌、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、手術(shù)后吻合口潰瘍、套疊、胃肉芽腫病變、十二指腸憩室。

　?。ǘ┦彻芗膊。菏彻芪傅嘴o脈曲張、食管責門粘膜撕裂綜合征、食管裂孔疝、食管炎、食管潰瘍、食管癌、食管良性腫瘤、食管憩室。

　?。ㄈ┭懿∽儯?主動脈瘤、脾動脈瘤、胃壁內(nèi)小動脈瘤、血管瘤、胃粘膜下動靜脈畸形、遺傳性出血性毛細血管擴張癥。

　?。ㄋ模└文懸燃膊。?a href="http://m.genyda.com/jibing/ganyinghua/" target="_blank" title="肝硬化" class="hotLink">肝硬化伴門脈高壓癥、肝癌伴門脈高壓癥、門靜脈血栓形成、門靜脈阻塞綜合征、膽道出血、壺腹癌、胰腺癌侵犯十二指腸、急性胰腺炎。

　?。ㄎ澹┤硇约膊『推渌毫餍行猿鲅獰帷^端螺旋體病、肺原性心臟病、肺氣腫合并感染、凝血機制障礙、白血病、紫癜、血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血、淋巴瘤、尿毒癥、淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病。

　　在上消化道出血的病因中，潰瘍病約占半數(shù)，食管胃底靜脈曲張占1／4，近年來急性出血性胃炎和糜爛性胃炎伴發(fā)出血的病例也有所增長，約有5％左右病例的出血病灶未能確定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。

　　臨床表現(xiàn)

　　上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量及出血速度。

　　1. 嘔血和黑便：

　　凡出血后因血液刺激引起惡心嘔吐的，便可有嘔血表現(xiàn)。若出血后立即嘔出，血液呈鮮紅色；若血液在胃內(nèi)停留一段時間，經(jīng)胃酸作用后再嘔出，則呈咖啡渣樣的棕褐色。血液除吐出外，更多的是從腸道排出。由于血紅蛋白經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成黑色的硫化鐵，所以，排出的血液一般都是柏油樣黑便。只有當出血量大，血液在腸道內(nèi)通過很快時，排出的血液才呈暗紅色，或偶爾呈鮮紅色。一般而言，當出血量大時，有黑便又有嘔血；當出血量小時，常常僅有黑便。如果出血部位在十二指腸，嘔血較少見。

　　2. 失血性周圍循環(huán)衰竭：

　　若出血速度慢，量又少，一般無明顯全身癥狀，僅在長時間出血后出現(xiàn)貧血。若出血量多又快，則可出現(xiàn)心慌、出冷汗和面色蒼白，甚至血壓下降等急性失血表現(xiàn)，嚴重者呈休克表現(xiàn)。休克未改善時尿量減少。

　　3. 貧血和血象變化：

　　急性大量失血后均有失血性貧血。急性失血患者為正細胞正色素性貧血，在出血后骨髓有明顯代償性增生，可暫時出現(xiàn)大細胞性貧血，慢性失血則是小細胞低色素性貧血。出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即增高，至出血4~7天達5%~15%，以后逐漸降至正常。出血未止，網(wǎng)織紅細胞可持續(xù)升高。

　　4. 發(fā)熱：

　　上消化道出血后，患者一般在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3~5天降至正常?？赡芘c周圍循環(huán)衰竭，導致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。

　　5. 氮質(zhì)血癥：

　　在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道吸收，血中尿素氮濃度可暫時增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約24~48小時到高峰，大多不超過14.3mmol/L（40mg/dl），3~4日恢復正常。

　　實驗室及其他診斷

　　一、化驗檢查急性消化道出血時，重點化驗應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的潛血試驗（有條件可作放射性核素或免疫學潛血測定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測血細胞壓積。

　　二、內(nèi)鏡檢查在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當前首選的診斷方法，其診斷價值比X線鋇劑檢查為高，陽性率一般達80%～90%以上。對一些X線鋇劑檢查不易發(fā)現(xiàn)的賁門粘膜撕裂癥、糜爛性胃炎、淺潰瘍，內(nèi)鏡可迅速作出診斷。X線檢查所發(fā)現(xiàn)的病灶（尤其存在兩個病灶時），難以辨別該病灶是否為出血原因。而胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點。

　　1．胃鏡檢查的最好時機是在出血后24～48h內(nèi)進行。如若延誤時間，一些淺表性粘腹損害部分或全部修復，從而使診斷的陽性率大大下降。國內(nèi)報道一組904例上消化道出血、24h內(nèi)做胃鏡找到出血灶者占77%，48h則降至57.6%，72h降至38.2%.因此，必須不失時機地抓緊檢查。

　　2．處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。

　　3．事先一般不必洗胃準備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進行檢查。

　　三、X線鋇劑造影盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價值比X線鋇劑造影優(yōu)越，但并不能取而代之。因為一些腸道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見，而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗不足，有時會遺漏病變，這些都可通過X線鋇劑檢查得以補救。但在活動性出血后不宜過早進行鋇劑造影，否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張在出血停止、病情穩(wěn)定3天后謹慎操作。對某些診斷困難病例，可以用Miller-Abbot管達小腸，分段抽吸腸液，在帶血腸液部位注入鋇劑檢查。此法有時可以提高診斷陽性率。注意殘留鋇劑可干擾選擇性動脈造影及內(nèi)鏡的檢查。

　　四、放射性核素掃描經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標記病人的紅細胞后，再從靜脈注入病人體內(nèi)，當有活動性出血，而出血速度能達到0.1ml/min，核素便可以顯示出血部位。注射一次99m锝標記的紅細胞，可以監(jiān)視病人消化道出血達24h.經(jīng)驗證明，若該項檢查陰性，則選擇性動脈造影檢查亦往往陰性。