鑒別診斷

　?。ㄒ唬┕擒浕Y特別為骨有機基質(zhì)增多，但礦物化發(fā)生障礙。臨床上常有胃腸吸收不良、脂肪痢、胃大部切除病史或腎病病史。早期骨骼X線常不易和骨質(zhì)疏松區(qū)別。但如出現(xiàn)假骨折線（Looser帶）或骨骼變形，則多屬骨軟化癥。生化改變較骨質(zhì)疏松明顯。

　　1．維生素D缺乏所致骨軟化癥則常有血鈣、血磷低下，血堿性磷酸酶增高，尿鈣、磷減少。

　　2．腎性骨病變多見于腎小管病變，如同時有腎小球病變時，血磷可正常或偏高。由于血鈣過低、血磷過高，患者均有繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥，故X線表現(xiàn)實際上是骨軟化癥和全身性纖維性骨炎的混合體。在慢性尿毒癥時尚可伴有骨硬化癥。

　?。ǘ┒喟l(fā)性骨髓瘤典型患者的骨骼X線表現(xiàn)常有邊緣清晰的脫鈣，須和骨疏松區(qū)別?；颊哐獕A性磷酸酶均正常，血鈣、磷變化不定，但常有血漿球蛋白（免疫球蛋白M）增高及尿中出現(xiàn)凝溶蛋白。

　?。ㄈ┻z傳性成骨不全癥可能由于成骨細胞產(chǎn)生的骨基質(zhì)較少，結(jié)果狀如骨質(zhì)疏松。血及尿中鈣、磷及堿性磷酸酶均正常，患者常伴其他先天性缺陷，如耳聾等。

　?。ㄋ模┺D(zhuǎn)移性癌性骨病變臨床上有原發(fā)性癌癥表現(xiàn)，血及尿鈣常增高，伴尿路結(jié)石。X線所見骨質(zhì)有侵蝕。

　　治療

　　一、一般治療
    （ 一 ） 運動運動可增加和保持骨量，并可使老年人的應變能力增強，減少骨折意外的發(fā)生。運動的類型、方式和量應根據(jù)患者的具體情況而定。

　?。?二 ） 鈣劑不論何種骨質(zhì)疏松癥均應補充適量鈣劑，使每日元素鈣的總攝入量達 800~ 1200mg ，除有目的地增加飲食鈣含量外，尚可補充碳酸鈣、葡萄糖酸鈣、拘橡酸鈣等制劑。

　?。?三 ） 維生素 D成年人如缺乏陽光照射，每天攝入維生素 D 5 μ g（200IU） 即可滿足基本生理需要，但預防骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性甲旁亢則用量宜增加。水下或礦井作業(yè)者約需補充 20~ 50 μ g （ 800-2000IU ） /d ，一般應維持血 1，25（OH） 2 D 3 在 100~150mmol/L 范圍內(nèi)。在補充適量鈣劑的同時 （ 如為骨質(zhì)疏松一骨軟化、骨軟化或佝僂病，應先補給鈣劑后數(shù)日 ） 補充維 D400IU/d ，或骨化三醇〔 1，25（OH） 2 D 3 ，鈣三醇〕 0.25~0.5 μ g/d ，阿法骨化醇 0.25~1 μ g/d 等。近年來有維生素 D 碳酸鈣合劑，每日口服 1~2 片亦可滿足鈣和維生素 D 的需要。

　?。?四 ） 其他輔助性治療主要包括多從事戶外活動、戒除煙酒、少飲咖啡，停用致骨質(zhì)就松藥物及進食富含鈣鎂與異黃酮類（如豆制品）食物等。

　　二、對癥治療
    1. 有疼痛者可給予適量非簡體抗炎藥，如阿司匹林，每次 0.3~ 0.6g ，每日不超過 3 次；或吲哚美辛（消炎痛）片，每次25mg，每日3次；或桂美辛 （ 吲哚拉新） 每次150mg，3 次 / 日。如發(fā)生骨折，或遇頑固性骨質(zhì)疏松性疼痛時，首先應除外可能存在的繼發(fā)性甲旁亢、 1，25（OH） 2 D 3 缺乏和（或）腎小管病變，隨后考慮短期應用降鈣素制劑。

　　2. 有骨畸形者應局部固定或采用其他矯形措施防止畸形加劇。

　　3. 有骨折者應給予牽引、固定、復位或手術(shù)治療，同時應盡早輔以物理療法和康復治療，努力恢復運動功能。必要時由醫(yī)護人員給予被動運動，以減少制動或廢用所致的骨質(zhì)疏松癥。

　　三、特殊治療
   （ 一 ） 雌激素和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑
    1. 適應證和禁忌證雌激素補充治療適應證：①主要用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的預防，有時也可作為治療的方案之一，適用于有或元骨質(zhì)疏松癥患者；②圍絕經(jīng)期伴有或不伴有骨量減少者；③卵巢早衰或因各種原因切除卵巢者。

　　不宜或暫不宜使用雌激素制劑的情況主要有：①子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌者；②子宮內(nèi)膜異位者；③不明原因陰道出血者；④活動性肝炎或其他肝病伴肝功能明顯異常者；⑤系統(tǒng)性紅斑狼瘡者；⑥活動性血栓栓塞性病變者。

　　2. 制劑與劑量制劑很多，主要有：①微?；?7-β-雌二醇，或戊酸雌二醇1-2mg/d；②快雌醇 10-20 μg/d ；③替勃龍 （tibolone）1.25-2.5mg/d ；④尼爾雌醇 1-2mg/w ；⑤雌二醇皮貼劑 0.05-0.lmg/d .選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 （selective estrogen receptor modulator-s ， SERM） 對某些組織表現(xiàn)為雌激素激動劑而對另一些組織則表達雌激素的拮抗作用，如他莫昔芬 （taITloden） 、雷洛昔芬 （raloxifen） 等，主要適應于治療元更年期癥狀、無血栓栓塞疾病的 PMOP .雌、孕激素合劑或雌、孕、雄激素合劑的用量小，綜合作用強；皮膚貼劑可避免藥物首經(jīng)肝及冒腸道；而近年推出的鼻噴雌激素制劑 （aerodiol） 具有藥物用量低、療效確切等優(yōu)點。

　　3. 治療監(jiān)測主要監(jiān)測內(nèi)容包括：①定期進行婦科檢查和乳腺檢查；②定期BMD測量；③定期陰道 B 超，觀察子宮內(nèi)膜厚度變化，如子宮內(nèi)膜厚度> 5mm 應加用孕激素；④反復陰道出血者宜減少用量或停藥。

　　（ 二 ） 雄激素天然的雄激素主要有睪酮、雄烯二隅及二氫睪酮。雄激素能增加骨細胞的分化和 ALP 活性，促進 IGF-2 受體和 TGF-R 的合成。雄激素可增加骨量，減少骨折發(fā)病 率，用于男性骨質(zhì)疏松癥的治療?？蛇x用雄酮類似物苯丙酸諾龍 （19-去甲 17- 苯丙酸睪酮，nandrolonephenylpropion） 或司坦唑醇 （ 吡唑甲睪酮， starlozolol） .雄激素對肝有損害，并常導致水鈉潴留。

　　（ 三 ） 降鈣素
    1. 適應證和禁忌證降鈣素為骨吸收的抑制劑，主要適用于：①高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥患者；②骨質(zhì)疏松癥伴或不伴骨折 （ 主要是脊椎壓縮性骨折 ） 者，其止痛效果好；③變形性骨炎者；④急性高鈣血癥或高鈣血癥危象者。

　　2. 制劑與劑量主要有：①鮭魚降鈣素 （miacalcic ，又名 salmicitonin） 為人工合成鮭魚降鈣素，活性為人或豬天然降鈣素的 20-40 倍。注射用鮭魚降鈣素，每日皮下或肌內(nèi)注射50-l00單位，每日1-2次，有效后減量；如需長期使用，可每周注射2次，每次50-100單位。②鯉魚降鈣素 （elcatonin） 為半人工合成的鰻魚降鈣素，每周肌注2次，每次20單位，或根據(jù)病情酌情增減。

　　3. 注意事項降鈣素為多肽類物質(zhì)，有過敏史或有過敏反應者慎用或禁用。應用降鈣素制前需補充數(shù)日鈣劑和維生素 D .有報道降鈣素可通過胎盤，故孕婦禁用。

　　（ 四 ） 二膦酸鹽 二膦酸鹽是一類與鈣有高度親和力的人工合成化合物。

　　l. 作用機制二膦酸鹽的作用機制未明。實驗觀察顯示其對骨代謝主要有兩種作用：①改變骨基質(zhì)特性，抑制破骨細胞生成和骨吸收；②破骨細胞胞飲二膦酸鹽，并抑制其活性。

　　2. 適應證和禁忌證二膦酸鹽主要用于骨吸收明顯增強的代謝性骨病，如變形性骨炎、 極性骨髓瘤、甲旁亢、腫瘤性高鈣血癥、骨纖維結(jié)構(gòu)不良癥、骨干發(fā)育不全、成骨不全、系 統(tǒng)性肥大細胞增多癥等。亦可用于治療原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，主要適應于高轉(zhuǎn)換型者，尤其適應于高轉(zhuǎn)換型 PMOP 又不宜用雌激素治療者，對類固醇性骨質(zhì)疏松癥也有良效。骨轉(zhuǎn)換率正?；蚪档驼卟灰藛为氂枚⑺猁}治療。

　　3. 制劑和用量目前已有9種二膦酸鹽制劑可供選用。常用的有三種：①依替膦酸二鈉（ etidronate ， 1- 羥基乙騰酸鈉 ）400mg/d ，于清晨空腹時口服，服藥 1 小時后方可進餐或飲用相飲料，一般連服 2~3 周。通常需隔月 1 個療程。②帕米膦酸鈉 （pamidronate ， 3- 氨基 -1 羥乙膦酸鈉 ） 注射液，用前用注射用水稀釋成 3mg/ml 濃度后加入生理鹽水中，緩慢靜脈滴注，至少不得短于 24 小時，每月注射 1 次，可連用 3 次，此后改為每 3 月注射 1 次或改為口服制劑。本藥的用量要根據(jù)血鈣和病情而定，一般每次用量為 20~90mg ，兩次給藥的問隔時間不得少于 1 周。③阿侖騰酸鈉 （alendronate ， 4- 氨基 -1 羥丁基乙騰酸鈉 ） .常用量為 10mg/d ，服藥期間無需間歇。④其他新型二膦酸鹽制劑有唑來膦酸二鈉 （zoledronate） 、氯屈膦酸二鈉 （clodronate） 、因卡膦酸二鈉 （incadronate） 等，可酌情選用。

　　4. 注意事項
    ①本類藥物的作用機制未明，長期用藥可損害骨礦化，一般主張低劑量間歇給藥；

　?、谟盟幤陂g需補充鈣劑；

　　③消化道反應較多見，偶可發(fā)生淺表性消化性潰瘍；阿侖膦酸酸鈉等二膦酸鹽類對胃和食管的毒性作用類似于水楊酸鹽類和非面體抗炎藥，但只要應用得當，此類藥物并不改變胃腸粘膜的通透性；

　?、莒o脈注射可導致二膦酸鹽一鈣整合物沉積，故有血栓栓塞性疾病、腎功能不全者禁用；

　?、葜委熎陂g追蹤療效，并監(jiān)測血鈣、磷和骨吸收生化標志物。

　　預防

　　骨質(zhì)疏松癥的預防必須加強衛(wèi)生宣教工作和實施有效預防方案。高危人群的預防應在達到 PBM 前開始，以爭取獲得較理想的 PBM .其中運動、保證充足的鈣劑攝入較為可行和有效。

　　成年后的預防主要包括兩個方面。一是盡量延緩骨量丟失的速率和程度，對絕經(jīng)后婦女來說，公認的措施是及早補充雌激素或雌、孕激素合劑。二是預防骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨折，避免骨折的危險因素可明顯降低骨折發(fā)生率。