診斷
    （一）診斷標準（符合1-4條或4、5條者，可以診斷支氣管哮喘）

　　1.反復發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽、多與接觸變應原、病毒感染、運動或某些刺激物有關。

　　2.發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣期為主的哮鳴音。

　　3.上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。

　　4.排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。

　　5.對癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征），應最少具備以下一項試驗陽性：①若基礎FEV1（或PEF）＜80%正常值，吸入β2激動劑后FEV1（或PEF）增加15%以上。②PEF變異率（用呼氣峰流速儀測定，清晨及入夜各測一次）≥20%.③支氣管激發(fā)試驗（或運動激發(fā)試驗）陽性。

　?。ǘ┲夤?a href="http://m.genyda.com/jibing/xiaochuan/" target="_blank" title="哮喘" class="hotLink">哮喘的分期和嚴重程度分級
    1.急性發(fā)作期指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當引起。哮喘急性發(fā)作時，其輕重程度不一，病情加重可在數小時湖數天內出現，偶爾可在數分鐘內就危及生命，故應對病情作出準確評估，以便給予及時有效的緊急治療。

　　2.慢性持續(xù)期許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當長的時間內仍有不同頻度和/或不同程度的出現癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等），治療前（包括新發(fā)生癥狀的患者和既往已診斷為哮喘而長期未應用藥物規(guī)范治療的患者）根據其臨床表現和肺功能可將慢性持續(xù)期的病情分為4級。當患者已經處于規(guī)范化分級治療，其病情嚴重程度分級則應根據當前臨床表現、肺功能和目前治療方案綜合判斷。例如患者未治療前分級已為輕度持續(xù)，經正規(guī)治療后癥狀仍為輕度持續(xù)，則應分為中度持續(xù)；若經正規(guī)治療后出現中度，則應視為重度持續(xù)，依此類推。

　　3.緩解期指經過正規(guī)治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。

　　鑒別診斷
    （一）心源性哮喘是左心衰竭急性肺水腫的表現之一，多發(fā)生中老年人，常有高血壓心臟病、冠心病等心臟病病史，常表現為夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，并常伴有心擴大、心雜音、心律失常等，發(fā)作時雙肺特別是肺底部可聞及濕羅音。與支氣管哮喘相反，心源性哮喘用洋地黃、嗎啡治療有效，但禁用腎上腺素，而支氣管哮喘用腎上腺素可使哮喘發(fā)作停止，但禁用嗎啡，以防抑制呼吸中樞。

　?。ǘ┐⑿吐灾?a href="http://m.genyda.com/jibing/qiguanyan/" target="_blank" title="氣管炎" class="hotLink">氣管炎為慢性支氣管炎病人由于反復感染而發(fā)生喘息。每當呼吸系統感染，喘息便發(fā)作，咳嗽咳痰亦加重，干濕羅音增多，并有哮鳴音出現。感染控制后喘息緩解，哮鳴音減少或消失，但慢性咳嗽咳痰、干濕羅音雖有減輕，但難以消退。有人認為喘息型慢性支氣管炎的實質是慢性支氣管炎合并支氣管哮喘。

　?。ㄈ┲夤?a href="http://m.genyda.com/jibing/feiai/" target="_blank" title="肺癌" class="hotLink">肺癌腫塊阻塞壓迫支氣管，出現限局性哮鳴音，易與支氣管哮喘混淆。但肺癌多發(fā)生于40歲以上的男性，有長期吸煙史者，常有刺激性咳嗽、咯血、進行性加重的呼吸困難，支氣管擴張劑效果差。胸部X線、CT檢查及纖維支氣管鏡檢查均可提供重要的診斷線索?；铙w組織檢查、痰查癌細胞可明確診斷。

　?。ㄋ模┳儜B(tài)反應性肺浸潤見于熱帶嗜酸粒細胞增多癥、單純性肺嗜酸粒細胞增多癥、外源性變應性肺泡炎等。致病菌為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，癥狀較輕，患者常有發(fā)熱，X線檢查肺內可見浸潤性病變，多為片狀陰影，此起彼伏，消散較快。肺組織活檢也可鑒別。

　　并發(fā)癥

　　發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反復發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病。

　　治療

　　近年來，隨著對支氣管哮喘的病因和發(fā)病機理的深入研究，認識到哮喘是一種氣道慢性炎癥，并具有氣道高反應性的臨床特征，所以在哮喘的防治方面又有了新的概念，認為單獨使用支氣管舒張藥物進行治療是不夠全面的。對于中、重度哮喘，僅僅靠規(guī)律地使用支氣管舒張劑（如β2激動劑）甚至有害，因為β2激動劑無抗炎作用，單純對癥治療會掩蓋炎癥發(fā)展，使氣道高反應性加重，因而必須聯合應用抗炎藥物。同時為了評價治療效果，判斷病情程度，決定治療和管理計劃，所以務必記錄病員日記，堅持家庭測量肺功能（PEF），監(jiān)測氣道反應性變化。如果能堅持合理的系統防治，則大多數哮喘患者是可以有效控制病情，并能正常生活、學習和工作的。反復發(fā)作常因防治不當所致，常導致難以逆轉的肺功能損害。因此，在哮喘的防治工作中，務必作好宣教工作、控制環(huán)境促發(fā)因素、監(jiān)測病情和系統的合理治療。

　?。ㄒ唬┙逃颊呤贯t(yī)護人員、患者和家屬不斷的合作，讓患者對本病有較正確的認識，增強信心，自覺與醫(yī)生配合，堅持記錄病員日記、家庭監(jiān)測肺功能，定期來院隨訪，接受哮喘的診斷和最新的預防、治療方法。

　?。ǘ┛刂骗h(huán)境促發(fā)因素主要是確定、控制并避免接觸各種變應原、職業(yè)致敏物和其它非特異性刺激因素。這是防治哮喘最有效的方法。

　　（三）藥物治療應分別制定哮喘長期管理的用藥計劃和發(fā)作期的處理。治療的目的主要是抑制氣道炎癥，降低氣道高反應性，達到控制癥狀，預防哮喘發(fā)作，維持正常肺功能，保障正?；顒樱琍EF的晝夜變異率低于20%.藥物治療不但要個體化，而且應隨時調整，按病情程度做到階梯式治療，做到系統合理用藥最終能不用或最少劑量地按需應用β2激動劑、甲基黃嘌呤和抗膽堿藥物等支氣管舒張劑。在給藥途徑方面以吸入療法優(yōu)于全身注射或口服治療，前者的優(yōu)點是氣道內藥物濃度高、用量少，全身無或極少不良反應。在吸入療法中現有定量型氣霧劑（MDI）、干粉劑和霧化溶液等給藥方法，霧化吸入多用于急性嚴重哮喘患者，也可用于5歲以下的兒童和某些發(fā)作較重的哮喘。若掌握定量型氣霧劑有困難的患者，則可配有儲霧器裝置，改善支氣管舒張劑的吸入，提高臨床療效，降低有可能發(fā)生的不良反應。干粉劑配用有關吸入器后，則效果顯著，方法簡便，易于掌握。

　　1.糖皮質激素糖皮質激素是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物，在治療哮喘中的確切作用機制還不完全清楚，其主要的作用有：抑制花生四烯酸的代謝，減少白三烯和前列腺素的合成；促使小血管收縮，增高其內皮的緊密度，減少血管滲漏；抑制炎癥細胞的定向移動；活化并提高呼吸道平滑肌β受體的反應性；阻止細胞因子生成；抑制組胺酸脫羧酶，減少組胺的形成；增加PGE受體的數量；抑制支氣管腺體中酸性粘多糖的合成；減少血漿素原激活劑的釋放及彈性蛋白酶和膠原酶的分泌等。糖皮質激素可以全身給藥或經氣道給藥，在急性嚴重哮喘發(fā)作早期，口服糖皮質激素可防止哮喘發(fā)作的加重；在哮喘持續(xù)狀態(tài)時則需用大劑量的糖皮質激素作短期全身給藥。長期小劑量或短期大劑量吸入糖皮質激素對哮喘的長期治療安全而有效，長期吸入大劑量的糖皮質激素對治療慢性嚴重哮喘是有用的，可減少長期口服的糖皮質激素用量，并且明顯地減少全身副作用。有研究提示，一天吸入大于1mg的二丙酸培氯松（BDP）或相應的激素就有可能發(fā)生全身的不良反應。吸入糖皮質激素的局部副作用為：口咽部的念珠菌感染、發(fā)音困難和偶爾出現的上呼吸道刺激性咳嗽，但在應用MDI時配用儲霧器，或改用干粉劑后則可防止或減輕對上述副作用，吸藥后漱口可預防口腔念珠菌感染。現有的MDI和干粉劑所含的糖皮質激素有培氯米松日丙酸脂（二丙酸培氯松）和丁地去炎松（布地縮松），成人的常用劑量為400～800μg/d. 2.色甘酸鈉是一種治療哮喘的非激素類吸入型的抗炎藥物，其確切的作用機理還不完全了解，已知的作用是以劑量依賴形式可抑制人類部分肥大細胞IgE介導的釋放；對肺泡巨噬細胞、嗜酸粒細胞、中性粒細胞和單核細胞等炎癥細胞具有細胞選擇性和介質選擇性抑制作用；降低呼吸道末梢感受器的興奮性或抑制迷走神經反射弧的傳入支，對IAR和LAR均有預防作用。吸入色甘酸鈉后可減少或撤除患者糖皮質激素的用量。為預防哮喘季節(jié)性發(fā)作，則應在好發(fā)季節(jié)前作預防性治療，每次吸入20mg，每日3～4次，停藥不要過早，經4～6周治療后無效者可停用。

　　3.β2激動動劑具有舒張支氣管平滑肌，增強粘膜纖毛的清除活動，降低血管通透性，并可調節(jié)肥大細胞和嗜堿細胞的介質釋放。該類藥物治療IAR效果顯著，而對LAR無效。短效的吸入型β2激動劑是治療哮喘急性發(fā)作和預防性治療運動誘發(fā)哮喘的首選藥物。新型的長效吸入型β2激動劑formoterol和施立穩(wěn)可抑制抗原誘導的速發(fā)和遲發(fā)反應及組胺誘導的氣道反應性的增高，但檢查血和痰則其炎癥細胞反應并不降低。長期有規(guī)律應用β-激動劑可導致患者β2受體脫敏、減量調節(jié)，會增加哮喘發(fā)作次數。因此，現認為不應長期、規(guī)律應用β2激動劑。如果需長期應用者，宜聯合應用糖皮質激素、Nedocromil Sodium或異丙托溴銨（溴化異丙托品）等，以預防β2受體脫敏和減量調節(jié)。β2激動劑的緩釋和控釋口服劑可明顯延長作用維持時間，并能較好地維持有效血藥濃度，故常選用于夜間哮喘發(fā)作患者。

　　4.黃嘌呤類藥物氨茶堿解除支氣管痙攣的作用已為半個多世紀的臨床實踐所證實，對其作用機理的認識在不斷深入。傳統認為茶堿是通過抑制磷酸二酯PDE），減少C-AMP的水解而起作用。但現已證明，試管內抑制PDE所需茶堿濃度遠遠高于有效的血漿茶堿濃度，故難以完全按此機理解釋。研究表明，茶堿能穩(wěn)定和抑制肥大細胞、嗜堿粒細胞、中性粒細胞和巨噬細胞，能拮抗腺苷引起的支氣管痙攣，能刺激腎上腺髓質和腎上腺以外的嗜鉻細胞釋放兒茶酚胺，能增加健康或疲勞的膈肌對低頻刺激的收縮力。而且有越來越多的證據表明茶堿不僅有擴張支氣管作用，還具有抗炎和免疫調節(jié)作用。現發(fā)現血漿茶堿濃度尚未達到擴張支氣管所需要的水平時就可以出現顯著的抗哮喘作用，因此推薦治療哮喘的血漿茶堿濃度設置在5～10mg/L，而不10～20mg/L，由此可明顯減少其副作用。有作者提出臨床上治療哮喘在早期階段就應口服茶堿，同時吸入低劑量的糖皮質激素，以此作為一個基本用藥方案。目前國內已有茶堿緩釋或控制制劑，每日口服1～2次，可使血漿茶堿濃度穩(wěn)定在5～10mg/L. 5.抗膽堿藥物吸入型抗膽堿藥物（異丙托溴銨，ipratropium bromide）可阻斷節(jié)后神經元傳出的迷走神經通路，降低氣道內的迷走神經張力而擴張支氣管，也可阻斷吸入性刺激物所引起的反射性支氣管收縮。該藥吸入治療雖起效較慢，但作用較持久，長期給藥尚未發(fā)現耐藥性，如與吸入型β2激動劑合用，則可提高其臨床效果。常用量為每次吸入20～80μg，每日3～4次。

　　（四）哮喘的分級治療。

　?。ㄎ澹?a href="http://m.genyda.com/jibing/xiaochuan/" target="_blank" title="哮喘" class="hotLink">哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理　哮喘持續(xù)狀態(tài)是指哮喘急性嚴重發(fā)作時，應用一般平喘藥物包括靜脈滴注氨茶堿而仍不能緩解在24小時以上者。

　　1.補液　根據失水及心臟情況，靜脈給等滲液體，用量2000～3000ml/d，以糾正失水，使痰液稀釋。

　　2.糖皮質激素　是控制和緩解哮喘嚴重發(fā)作重要治療措施。常用甲基強的松龍每次40～120mg靜脈注射，在6～8h后可重復注射。

　　3.沙丁胺醇（舒喘靈）霧化吸入、靜脈或肌肉注射
    ⑴霧化吸入：濃度為0.5%（W/V，5mg/ml）的沙丁胺醇溶液1ml，用適量生理鹽水稀釋后霧化吸入。以后可根據病情在2～6h后重復用藥。

　?、破は禄蚣∪庾⑸渖扯“反迹?00μg/次（每次8μg/kg體重），4～6h可重復注射。

　?、庆o脈注射沙丁胺醇250μg/次94μg/kg體重？次），注射速度宜慢（約10min左右），必要時重復用藥。

　　4.異丙托溴銨溶液霧化吸入5.氨茶堿靜脈滴注和靜脈注射　測定或估計患者血漿茶堿濃度，若患者的血漿茶堿濃度＜5mg/L，則可給予負量氨茶堿（5mg/kg體重）用5%葡萄糖溶液20～40ml稀釋后緩慢靜脈注射，需15min以上注射完；如果血漿茶堿濃度已達10～15mg/L，則按0.7mg/kg？h的維持量氨茶堿靜脈滴注，并注意血漿茶堿濃度的監(jiān)測，及時調整藥物用量。

　　6.氧療　一般吸入氧濃度為25%～40%，并應注意濕化。如果患者低氧血癥明顯，又PaCO2＜4.66kPa（35mmHg），則可面罩給氧。當吸入氧濃度＞50%時，則應嚴格控制吸入氧濃度和高濃度氧療的時間，使PaO2＞6.65kPa（50mmHg），注意預防氧中毒。

　　7.糾正酸中毒　因缺氧、補液量不足等，可并發(fā)代謝性酸中毒，常用5%碳酸氫鈉靜脈滴注，其用量為：所需5%碳酸氫鈉毫升數=[正常BE（mmol/L）-測得BE（mmol/L）]×體重（kg）×0.4，式中正常BE一般以-3mmol/L計。

　　8.注意電解質平衡　如果應用沙丁胺醇，部分患者可能出現低血鉀，注意適量補足。

　　9.糾正二氧化碳潴留　當出現二氧化碳潴留，則病情危重，提示已有呼吸肌疲勞。并應注意有無肺不張、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥。如果并發(fā)氣胸則需立即抽氣和水封瓶引流。必要時作經鼻氣管插管或氣管切開和機械通氣。

　　預后

　　哮喘的轉歸和預后因人而異，與是否選用正確的防治方案有密切關系。兒童哮喘經過積極規(guī)范的治療，臨床控制率可達95%.輕癥容易恢復；病情重，氣道反應性增高明顯，或伴有其他變應性疾病不易控制。若長期反復發(fā)作而并發(fā)COPD、肺源性心臟病者，預后較差。