概述

　　由于胃活動度大，且受肋弓保護，單純胃損傷（gastric injury）的發(fā)生率在腹部鈍性傷中僅占腹內臟器傷的1～5％；但在穿透性腹部傷中（尤其槍彈傷），胃損傷率就較高，約占10～13％，居內臟傷第四位。由于解剖關系，胃損傷常合并其他內臟傷，腹部穿透傷尤其如此，合并肝損傷占34％、脾損傷占30％、小腸損傷占31％、大腸損傷占32％、胰損傷占11％。單純胃損傷的死亡率為7.3％，有合并傷的死亡率高達40％以上。

　　十二指腸損傷（duodenal injury）是一種嚴重的腹內傷，約占腹內臟器傷的3～5％。十二指腸與肝、膽、胰及大血管毗鄰，因此，十二指腸損傷常合并一個或多個臟器損傷。

　　病因和發(fā)病機制

　　一、胃損傷腹部閉合性損傷時胃很少受累，只有在胃膨脹時偶可發(fā)生。上腹或下胸部的穿透傷可導致，且多合并有肝、脾橫膈及胰等損傷。胃鏡檢查及吞入銳利異物也可引起穿孔，但少見。

　　二、十二指腸損傷十二指腸損傷分為穿透性、鈍性和醫(yī)源性損傷三種。國外以穿透傷居多，國內主要是鈍性損傷。鈍性損傷引起十二指腸破裂的機制或是直接暴力將十二指腸擠向脊柱；或因暴力而致幽門和十二指腸空腸曲突然關閉，使十二指腸形成閉襻性腸段，腔內壓力驟增，以致發(fā)生破裂，引起腹膜后嚴重感染。損傷部位以十二指腸第二、三部最為多見。倘若十二指腸損傷只限于粘膜下層的血管破裂則形成十二指腸內血腫，比較罕見。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、胃損傷胃損傷的臨床表現(xiàn)取決于損傷的范圍、程度、以及有無其他的臟器損傷。胃壁部分損傷可無明顯癥狀。胃壁全層破裂，胃內容物具有很強的化學性刺激，進入腹腔后引起劇烈腹痛和腹膜刺激征象，可嘔吐血性物，肝濁音界消失，膈下有游離氣體。

　　二、十二指腸損傷

　　實驗室及其他檢查

　　一、腹腔穿刺和灌洗：

　　是一種可靠的輔助診斷方法，倘若抽得腸液、膽汁樣液體、血液表明有臟器傷，但非十二指腸損傷的特征，腹穿陰性也不能摒除十二指腸損傷。

　　二、X線檢查：

　　腹部X線平片如發(fā)現(xiàn)右膈下或右腎周圍有空氣積聚、腰大肌陰影消失或模糊、脊柱側凸，則有助于診斷?？诜苄栽煊皠┖笈钠缫娫煊皠┩鉂B就可確診。

　　診斷

　　一、胃損傷胃后壁或不全性胃壁破裂，癥狀和體征可不典型，早期不易診斷?？煞胖梦腹芪?，以了解胃內有無血液，還可注入適量氣體或水溶性造影劑進行攝片，可協(xié)助診斷。

　　二、十二指腸損傷上腹部穿透性損傷，應考慮十二指腸損傷的可能性。鈍性十二指腸損傷術前診斷極難，究其原因：①十二指腸損傷發(fā)生率低，外科醫(yī)生對其缺乏警惕。②十二指腸除第一部外均位于腹膜后，損傷后癥狀和體征不明顯，有些病人受傷后無特殊不適，數(shù)日后發(fā)生延遲性破裂，才出現(xiàn)明顯癥狀和體征。雖然十二指腸破裂后，多立即出現(xiàn)劇烈的腹痛和腹膜刺激征，實屬腹內臟器傷的共同表現(xiàn)，并非十二指腸損傷所特有，而合并腹內多臟器損傷更增加診斷的困難。因此術前確診的關鍵在于應考慮到十二指腸損傷的可能，尤其對于下胸部或上腹部鈍性傷后，出現(xiàn)劇烈腹痛和腹膜炎，或病人在上腹部疼痛緩解數(shù)小時后又出現(xiàn)右上腹或腰背部痛，放射至右肩部、大腿內側。由于腸內溢出液刺激腹膜后睪丸神經和伴隨精索動脈的交感神經，可伴有睪丸痛和陰莖勃起的癥狀。伴低血壓、嘔吐血性胃內容物，直腸窩觸及捻發(fā)音時，應懷疑有十二指腸損傷。

　　治療

　　一、胃損傷一旦確診應及時手術，手術時應注意有無其它臟器合并傷，防止漏診以免貽誤治療。胃前壁傷容易發(fā)現(xiàn)，但胃后壁、胃底及賁門部不完全性胃壁損傷可能被遺漏，探查應詳盡。1/3病例的胃前、后壁都有穿孔，應切開胃結腸韌帶，顯露胃后壁，特別注意大小網膜附著處，謹防遺漏小的穿孔。雖經胃管注入氣體或亞甲藍溶液，有助于術中定位診斷，但有加重腹腔污染之虞，需慎用。

　　胃損傷按其損傷部位、程度和性質分別加以處理。

　　1、胃損傷僅涉及粘膜層，出血量小，又無其他臟器合并傷，可經非手術治療。如發(fā)生失血性休克，以手術治療為宜。單純胃粘膜撕裂傷，出血量也可多達2L，需手術切開胃壁在直視下尋找撕裂部位的出血點，縫紥胃粘膜血管或加用魚肝油酸鈉、明膠海綿壓迫止血，然后縫合撕裂的胃粘膜。

　　2、胃壁血腫可能伴有“透壁性穿孔”，應切開血腫邊緣漿膜層，清除血腫、止血，并根據胃壁損傷的深淺，采用胃壁全層或漿肌層縫合修補。整齊的裂口，止血后可直接縫合，邊緣組織有挫傷或已失去生機者，宜修整后縫合。除非胃壁毀損廣泛、嚴重，一般不采用胃切除術。對其他合并傷應根據其損傷情況給予相應的處理。關腹前，應徹底吸凈腹腔內的胃內容物，并用大量鹽水沖洗。單純胃損傷毋需置引流。術后繼續(xù)應用抗生素，維持營養(yǎng)和水、電解質平衡。

　　二、十二指腸損傷十二指腸損傷的治療方法，主要取決于診斷的早晚、損傷的部位及其嚴重程度。Lucos（1977）將十二指腸損傷分為四級：

　?、窦墸菏改c挫傷，有十二指腸血腫，但無穿孔和胰腺損傷；

　?、蚣墸菏改c破裂，無胰腺損傷；

　　Ⅲ級：十二指腸損傷伴輕度胰腺挫裂傷；

　?、艏墸菏改c損傷合并嚴重胰腺損傷。

　　十二指腸撕裂傷按其大小可分為①穿孔傷；②透壁損傷小于20%周徑；③透壁損傷占20～70%周徑；④透壁損傷大于70%周徑。

　　十二指腸損傷局部的處理方法為：

　　1.十二指腸內血腫而無破裂者，可行非手術治療，包括胃腸減壓，靜脈輸液和營養(yǎng)，注射抗生素預防感染等。多數(shù)血腫可吸收，經機化而自愈。若2周以上仍不吸收而致梗阻者，可考慮切開***，清除血腫后縫合或作胃空腸吻合。

　　2.十二指腸裂口較小，邊緣整齊可單純縫合修補，為避免狹窄，以橫形縫合為宜，80%的十二指腸裂傷，可用這種方法治療。損傷嚴重不宜縫合修補時，可切除損傷腸段行端端吻合，若張力過大無法吻合，可半遠端關閉，近端與空腸作端側吻合。

　　3.對于十二指腸缺損較大，裂傷邊緣有嚴重挫傷和水腫時可采用轉流術。目的在于轉流十二指腸液，腸腔減壓以利愈合。轉流方法分兩種：一種是空腸十二指腸吻合，即利用十二指腸破口與空腸作端側或側側Roux-en-Y吻合術，為最簡便和可靠的方法；另一種方法是十二指腸憩室化，即在修補十二指腸破口后，切除胃竇，切斷迷走神經，作胃空腸吻合和十二指腸造口減壓，使十二指腸曠置，以利愈合。適用于十二指腸嚴重損傷或伴有胰腺損傷者。中山醫(yī)院3例采用這種方法，效果滿意，但操作復雜費時，應用受到限制。有的作者提出不切除胃竇，而切開胃竇大彎側，用腸線吸收前食物暫時不能進入十二指腸，腸線吸收后幽門功能重新恢復，故稱暫時性十二指腸憩室化。對于十二指腸缺損較大，也可用帶蒂空腸片修復其缺損，稱之為“貼補法”。

　　4.對于診斷較晚，損傷周圍嚴重感染或膿腫形成者，不宜縫合修補，可利用破口作十二指腸造瘺術，經治療可自行愈合。如不愈合，待炎癥消退后可行瘺管切除術。

　　5.十二指腸、胰腺嚴重合并傷的處理最為棘手。一般采用十二指腸憩室化或胰十二指腸切除術，后者的死亡率高達30～60%，只有在十二指腸和胰頭部廣泛損傷，無法修復時采用。

　　6、無論選用何種手術，有效的十二指腸減壓，對傷口的愈合極為重要。十二指腸減壓的方法主要有鼻胃管減壓或用胃造瘺或通過十二指腸修復處造瘺和經空腸造瘺逆行插管等。近年來主張三管減壓，即經胃造瘺插管和經空腸上段造瘺插兩根導管，一根導管逆行插入十二指腸內減壓，另一根導管插入空腸遠端作營養(yǎng)支持。充分的腹膜外引流和早期營養(yǎng)支持對十二指腸損傷具有重要意義。

　　7、手術后最常見的并發(fā)癥為十二指腸瘺、腹腔及膈下膿腫、十二指腸狹窄等。