概述
    消化性潰瘍（peptic ulcer）指各種原因引起的胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（ gastric ulcer ， GU ）和十二指腸潰瘍 （duodenal ulcer ， DU） ，因潰瘍形成與胃酸 / 胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見。其他少數(shù)消化性潰瘍見于食管下段、胃腸吻合術(shù)的吻合口、空腸等。潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層，不同于糜爛。

　　流行病學
    消化性潰瘍是全球性常見病，據(jù)估計，約 10% 的人口一生中患過此病。據(jù)西方記載，19世紀時本病少見，且GU多于DU.進入20世紀后發(fā)病率呈上升趨勢，50年代達高峰，主要是男性的DU增加，但70年代后，有下降趨勢。據(jù)胃鏡檢查發(fā)病率我國南方高于北方，城市高于農(nóng)村。本病可發(fā)生于任何年齡，但中年最為常見， DU 多見于青壯年，而 GU 多見于中老年，后者發(fā)病高峰比前者約遲 10 年，男性患病比女性較多。臨床上 DU 比 GU 為多見，兩者之比約為 3 ： 1 ，但有地區(qū)差異，在胃癌高發(fā)區(qū) GU 所占的比例有增加。消化性潰瘍的發(fā)作有季節(jié)性，秋冬和冬春之交遠比夏季多見。

　　病因和發(fā)病機制
    在正常生理情況下 ， 胃十二指腸粘膜經(jīng)常接觸有強侵蝕力的胃酸和在酸性環(huán)境下被激活、能水解蛋白質(zhì)的胃蛋白酶 ， 此外 ， 還經(jīng)常受攝入的微生物、膽鹽、乙醇、藥物和其他有害物質(zhì)的侵襲，但卻能抵御這些侵襲因素的損害，維持粘膜的完整性，這是因為胃十二指腸粘膜具有一系列防御和修復機制，包括粘液/碳酸氫鹽屏障、粘膜屏粘膜血流量、細胞更新、前列腺素和表皮生長因子等。消化性潰瘍的發(fā)生是由于對胃和十二指腸粘膜有損害作用的侵襲因素與粘膜自身防御-修復因素之間失去平衡的結(jié)果。

　　病理改變
    DU 多發(fā)生在球部 ， 前壁比較常見； GU 多在胃角和胃竇小彎。組織學上， GU 大多發(fā)生在幽門腺區(qū) （ 胃竇 ） 與泌酸腺區(qū) （ 胃體 ） 交界處的幽門腺區(qū)一側(cè)。幽門腺區(qū)粘膜可隨年齡增長而擴大（假幽門腺化生和 （ 或 ） 腸化生），使其與泌酸腺區(qū)之交界線上移，故老年患者 GU 的部位多較高。潰瘍一般為單個，也可多個，呈圓形或橢圓形。 DU 直徑多小于 10mm ， GU 要比 DU 稍大。亦可見到直徑大于 2cm 的巨大潰瘍。潰瘍邊緣光整、底部潔凈，由肉芽組織構(gòu)成，上面覆蓋有灰白色或灰黃色纖維滲出物?；顒有詽冎車衬こＳ醒装Y水腫。潰瘍淺者累及粘膜肌層，深者達肌層甚至漿膜層，潰破血管時引起出血，穿破漿膜層時引起穿孔。潰瘍愈合時周圍粘膜炎癥、水腫消退，邊緣上皮細胞增生覆蓋潰瘍面 （ 粘膜重建 ） ，其下的肉芽組織纖維轉(zhuǎn)化，變?yōu)轳：?，瘢痕收縮使周圍粘膜皺襞向其集中。

　　臨床表現(xiàn)

　　上腹痛是消化性潰殤的主要癥狀 ， 但部分患者可無癥狀或癥狀較輕以至不為患者所注意，而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。典型的消化性潰瘍有如下臨床特點：①慢性過程反復發(fā)作，病史可達數(shù)年至數(shù)十年；②周期性發(fā)作，發(fā)作與自發(fā)緩解相交替，發(fā)作期可為數(shù)周或數(shù)月，緩解期亦可長短不一，短者數(shù)周、長者數(shù)年；發(fā)作常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或過勞而誘發(fā)；③發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性，腹痛多可為進食或服用抗酸藥所緩解，上述典型表現(xiàn)在 DU 多見。

　　一、癥狀上腹痛為主要癥狀， 性質(zhì)可為鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。多位于中上腹，可偏右或偏左。一般為輕至中度持續(xù)性痛。疼痛有典型的節(jié)律性，在 DU 表現(xiàn)為疼痛在兩餐之間發(fā)生 （ 饑餓痛 ） ，持續(xù)不減至下餐進食后緩解；在 GU 表現(xiàn)為餐后約 1 小時發(fā)生，經(jīng) 1～2 小時后逐漸緩解，至下餐進食后再重復上述節(jié)律。部分患者疼痛還會在午夜發(fā)生 （ 夜間痛 ） ，在 DU 患者較多見。上腹痛常可在服用抗酸藥后緩解。部分患者無上述典型表現(xiàn)的疼痛，而僅表現(xiàn)為無規(guī)律性的上腹隱痛或不適。具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、噯氣、上腹脹等癥狀。

　　二、體征  潰瘍活動時上腹部可有局限性輕壓痛，緩解期無明顯體征。

　　特殊類型的消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)
    一、復合潰瘍  指胃和十二指腸同時發(fā)生的潰瘍。 DU 往往先于 GU 出現(xiàn)。幽門梗阻發(fā)生率較高。

　　二、幽門管潰瘍   幽門管位于胃遠端，與十二指腸交界，長約 2cm .幽門管潰瘍與 DU 相似，胃酸分泌一般較高。幽門管潰瘍上腹痛的節(jié)律性不明顯，對藥物治療反應(yīng)較差，嘔吐較多見，較易發(fā)生幽門梗阻、出血和穿孔等并發(fā)癥。

　　三、球后潰瘍  DU 大多發(fā)生在十二指腸球部，發(fā)生在十二指腸球部以下的潰瘍稱球后潰瘍。多發(fā)生在十二指腸乳頭的近端。具DU 的臨床特點，但夜間痛及背部放射痛多見，對藥物治療反應(yīng)較差，較易并發(fā)出血。

　　四、巨大潰瘍  指直徑大于 2cm 的潰瘍。對藥物治療反應(yīng)較差、愈合時間較慢，易發(fā)生慢性穿透或穿孔。胃的巨大潰瘍注意與惡性潰瘍鑒別。

　　五、老年人消化性潰瘍  近年老年人發(fā)生消化性潰瘍的報道增多。臨床表現(xiàn)多不典型， GU 多位于胃體上部甚至胃底部、潰瘍常較大，易誤診為胃癌。

　　六、無癥狀性潰瘍  約 15% 消化性潰瘍患者可無癥狀，而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀?？梢娪谌魏文挲g，以老年人較多見； NSAID 引起的潰瘍近半數(shù)無癥狀。

　　實驗室及其他檢查

　　一、幽門螺桿菌檢測幽門螺桿菌檢測應(yīng)列為消化性潰瘍診斷的常規(guī)檢查項目，因為有無幽門螺桿菌感染決定治療方案的選擇。檢測方法分為侵入性和非侵入性兩大類。前者需通過胃鏡檢查取胃粘膜活組織進行檢測，主要包括快速尿素酶試驗、組織學檢查和幽門螺桿菌培養(yǎng)；后者主要有 13C 或 14C 尿素呼氣試驗、糞便幽門螺桿菌抗原檢測及血清學檢查 （ 定性檢測血清抗幽門螺桿菌 IgG 抗體 ） .快速尿素酶試驗 是侵入性檢查的首選方法，操作簡便、費用低。組織學檢查可直接觀察幽門螺桿菌，與快速尿素酶試驗結(jié)合，可提高診斷準確率。幽門螺桿菌培養(yǎng)技術(shù)要求高，主要用于科研。 13C 或 l4C 尿素呼氣試驗檢測幽門螺桿菌敏感性及特異性高而無需胃鏡檢查，可作為根除治療后復查的首選方法。糞便幽門螺桿菌抗原檢測準確性與呼氣試驗相近，在無法開展呼氣試驗時可應(yīng)用。應(yīng)注意，近期應(yīng)用抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑等藥物，因有暫時抑制幽門螺桿菌作用，會使上述檢查 （ 血清學檢查除外 ） 呈假陰性。

　　二、胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查是確診消化性潰瘍首選的檢查方法。胃鏡檢查不僅可對胃十二指腸粘膜直接觀察、攝像，還可在直視下取活組織作病理學檢查及幽門螺桿菌檢測，因此胃鏡檢查對消化性潰瘍的診斷及良、惡性潰  瘍的鑒別診斷的準確性高于 X 線鋇餐檢查。例如：在潰瘍較小或較淺時鋇餐檢查有可能漏診；鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸球部畸形可有多種解釋；活動性上消化道出血是鋇餐檢查的禁忌證；胃的良、惡性潰瘍鑒別必須由活組織檢查來確定。內(nèi)鏡下消化性潰瘍多呈圓形或橢圓形，也有呈線形，邊緣光整，底部覆有灰黃色或灰白色滲出物，周圍粘膜可有充血、水腫，可見皺襞向潰瘍集中。內(nèi)鏡下潰瘍可分為1、活動期 （A）： A1期：潰瘍底被覆白苔，可有出血點，周圍充血、水腫明顯；A2期：潰瘍底白苔清晰，無出血，周圍充血、水腫減輕。2、愈合期 （H）：H1期：潰瘍縮小，周邊炎癥消退，黏膜呈紅色；H2期：潰瘍變淺、變小，周圍黏膜皺襞集中。3、瘢痕期 （S）：S1期：新生黏膜呈紅色（紅色瘢痕期）；S2期：新生黏膜由紅漸白（白色瘢痕期）。

　　三、X 線鋇餐檢查適用于對胃鏡檢查有禁忌或不愿接受胃鏡檢查者。潰瘍的 X 線征象有直接和間接兩種：龕影是直接征象，對潰瘍有確診價值；局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部畸形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡均為間接征象，僅提示可能有潰瘍。

　　四、胃液分析和血清胃泌素測定  一般僅在疑有胃泌素瘤時作鑒別診斷之用。

　　診斷
    詳細詢問病史，典型的臨床表現(xiàn)是診斷消化性潰瘍的主要線索。但必須指出，有潰瘍癥狀者不一定患有消化性潰瘍，而相當部分潰瘍患者的上腹痛常不典型，更有甚者可無疼痛癥狀。因而單純依靠病史難以做出可靠診斷。確診需要依靠X線鋇餐檢查和內(nèi)鏡檢查，后者更有價值。

　　鑒別診斷
    本病主要臨床表現(xiàn)為慢性上腹痛，當僅有病史和體檢資料時，需與其他有上腹部痛癥狀的疾病如慢性肝膽胰疾病、功能性消化不良等病鑒別，但如作胃鏡檢查，可確定有無胃十二指腸潰瘍存在。胃鏡檢查如見胃十二指腸潰瘍，應(yīng)注意與胃癌、胃泌素瘤鑒別， 鑒別要點如下：

　　一、功能性消化不良 有消化不良的癥狀而無潰瘍及其他器質(zhì)性病變，檢查可完全正?；蛑挥休p度胃炎，多見于中年婦女。表現(xiàn)為餐后上腹飽脹、噯氣、反酸、惡心和食欲減退等。其鑒別有賴于X線和胃鏡檢查。

　　二、慢性膽囊炎和膽石癥  疼痛與進食油膩有關(guān)，疼痛位于右上腹并放射至背部，伴發(fā)熱、黃疸的典型病例不難做出鑒別。對不典型的患者，可借助B超或內(nèi)鏡下逆行膽道造影檢查。

　　三、胃癌  內(nèi)鏡或 X 線檢查見到胃的潰瘍，必須進行良性潰瘍 （ 胃潰瘍 ） 與惡性潰瘍 （ 胃癌 ） 的鑒別。Ⅲ型 （ 潰瘍型 ） 早期胃癌單憑內(nèi)鏡所見很難與良性潰瘍鑒別，必須依靠直視下取活組織檢查鑒別。胃癌如屬進展期，內(nèi)鏡下與胃潰瘍鑒別一般困難不大，惡性潰瘍的內(nèi)鏡特點為：①潰瘍形狀不規(guī)則，一般較大；②底凹凸不平、苔污穢；③邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起；④周圍皺襞中斷；⑤胃壁僵硬、蠕動減弱 （X 線鋇餐檢查亦可見上述相應(yīng)的 X 線征 ） .活組織檢查可以確診，但必須強調(diào)，對于懷疑惡性潰瘍而一次活檢陰性者，必須在短期內(nèi)復查胃鏡進行再次活檢；即使內(nèi)鏡下診斷為良性潰瘍且活檢陰性，仍有漏診惡性潰瘍的可能，因此規(guī)定對初診為胃潰瘍者，必須在完成正規(guī)治療的療程后進行胃鏡復查，胃鏡復查潰瘍愈合不是鑒別良、惡性潰瘍的可靠依據(jù)，必須重復活檢加以證實。

　　四、胃泌素瘤  亦稱 Zollinger-Ellison 綜合征，是胰腺非β細胞瘤，分泌大量胃泌素所致。腫瘤往往很小 （<1cm） ，生長緩慢，半數(shù)為惡性。大量胃泌素可刺激壁細胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道經(jīng)常處于高酸環(huán)境，導致胃、十二指腸球部和不典型部位（十二指腸降段、橫段、甚或空腸近端） 發(fā)生多發(fā)性潰瘍。胃泌素瘤與普通消化性潰瘍的鑒別要點是該病潰瘍發(fā)生于不典型部位，具難治性特點，有過高胃酸分泌（ BAO 和 MAO 均明顯升高，且 BAO/MAO>60% ）及高空腹血清胃泌素 （>200pg/ml ，常 >500pg/ml）