概述

　　細菌性肝膿腫（bacterial liver abscess）是指化膿性細菌引起的感染。肝臟接受門靜脈和肝動脈的雙重供血，并通過膽道與腸道相通，因此發(fā)生感染的機會增加。但由于肝臟有豐富的血液供應(yīng)和單核-吞噬細胞系統(tǒng)強大的吞噬作用，因此細菌性肝膿腫并不經(jīng)常發(fā)生。

　　病因
    細菌性肝膿腫的致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、，鏈球菌和產(chǎn)氣桿菌少見，偶有厭氧菌感染。膽管源性者以及經(jīng)門靜脈播散者以大腸桿菌多見，其次為厭氧性鏈球菌。肝動脈播散以金黃色葡萄球菌為常見。

　　細菌性肝膿腫是一種繼發(fā)性疾病。病原菌可經(jīng)下列途徑進入肝臟：

　　1、膽道系統(tǒng)：是最主要的入侵途徑，也是引起細菌性肝膿腫的主要原因。膽囊炎、膽管炎、膽管結(jié)石、膽管狹窄、擴張或腫瘤阻塞、蛔蟲、華支睪吸蟲等所致的梗阻、化膿性炎癥紀念可引起上行性感染，形成肝膿腫。

　　2、門靜脈系統(tǒng)：壞疽性闌尾炎、痔核感染、胰腺膿腫、腸炎、臍部感染及化膿性盆腔炎等可引起門靜脈炎、脫落的膿毒性栓子進入肝臟，形成肝膿腫。由于外科診療技術(shù)的發(fā)展和抗生素的應(yīng)用，這種途徑的感染已明顯減少。

　　3、肝動脈：機體內(nèi)任何部位的化膿性感染，如急性上呼吸道感染、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、骨髓炎和癰等，病原菌均可由肝動脈進入肝臟，因機體的抵抗力下降，細菌在肝內(nèi)繁殖形成多發(fā)性肝膿腫。

　　4、腹內(nèi)臟器感染的直接蔓延：如化膿性膽管炎、急性胃十二指腸穿孔、膈下膿腫、腎周圍膿腫等，病原菌可經(jīng)淋巴系統(tǒng)侵襲肝臟。

　　5、外傷后繼發(fā)感染：尤其是開放性肝臟損傷時，細菌直接進入肝臟發(fā)生膿腫，閉合性損傷、肝內(nèi)血腫容易導(dǎo)致內(nèi)源性細菌感染，若有膽管斷裂則感染的機會更多。

　　病理改變肝膿腫可以是單發(fā)，也可以是多發(fā)。單個性肝膿腫溶劑有時可以很大；多個性肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間，數(shù)個膿腫也可融合成一個大膿腫。肝膿腫病理改變?yōu)槿龑咏Y(jié)構(gòu)，中心為組織液化壞死區(qū)域，充滿了由壞死的組織細胞及白細胞形成的半液體殘渣。壞死區(qū)域周圍為中間層，由膠原纖維少的肉芽組織構(gòu)成。外圍為向正常肝組織移行區(qū)域，為伴有細胞浸潤及新生血管的肉芽層。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀細菌性肝膿腫通常繼發(fā)于某種先驅(qū)性疾病，起病急。由于肝臟血運豐富，一旦發(fā)生細菌感染，大量毒素進入血液循環(huán)，引起全身膿毒反應(yīng)，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，體溫在39-40℃，多為弛張熱，伴有大量出汗、惡心、嘔吐、食欲不振、全身乏力，脈率增快等。肝右葉膿腫可穿破而形成膈下膿腫，也可向右胸穿破；左葉膿腫偶可向心包穿入；膿腫如向腹腔穿破，則發(fā)生急性腹膜炎。少數(shù)情況下，膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起大量出血，從膽道排出，臨床表現(xiàn)為上消化道出血。

　　二、體征肝臟腫大，有壓痛，肝區(qū)鈍痛或脹痛多為持續(xù)性，有時可伴右肩牽涉痛，右下胸和肝區(qū)叩擊痛。如膿腫在肝前下緣比較淺表部位時，可有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛。巨大的肝膿腫使右季肋呈現(xiàn)飽滿狀態(tài)，有時可見局限性隆起，局部皮膚可出現(xiàn)凹陷性水腫。兵法膽道阻塞的病人，常見黃疸。

　　實驗室及其他檢查

　　一、實驗室檢查白細胞明顯升高，有核左移現(xiàn)象或出現(xiàn)毒性顆粒。紅細胞、血紅蛋白常降低。肝功能基本正常，有黃疸者及慢性病例，肝功能可出現(xiàn)異常。取急性期病人血液及腫穿刺液培養(yǎng)，?？膳囵B(yǎng)出細菌。

　　二、X線檢查可見肝臟陰影增大、右側(cè)膈肌升高、活動受限、肋膈角模糊或胸腔有少量積液、右下肺炎或肺不張。

　　三、B超、CT檢查是臨床上重要的診斷手段。?？擅鞔_膿腫的大小、部位、單發(fā)還是多發(fā)，結(jié)合臨床表現(xiàn)是診斷肝膿腫的重要依據(jù)。此方法簡單、方便、非介入檢查，不給病人帶來痛苦。CT檢查初期病灶境界不清，內(nèi)部不均，增強后邊緣染色加深，內(nèi)不類圓形。膿腫中偶可顯示氣體。

　　四、經(jīng)皮膽管造影（PTC）

　　注入造影劑后若肝內(nèi)膽管有交通，則為膽源性肝膿腫的餓可靠證據(jù)。肝內(nèi)交通明顯，造影劑顯示呈梅花型；肝外膽管有狹窄者，病灶常分布于肝兩葉。

　　診斷根據(jù)病史，臨床上的寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大，以及B超和X線檢查，即可診斷本病。必要時可在肝區(qū)壓痛最劇處或超聲探測引導(dǎo)下施行診斷性穿刺，抽出膿液即可證實本病。

　　鑒別診斷一、阿米巴性肝膿腫：

　　常有阿米巴痢疾史；起病較慢，病程較長，病情較輕，少見明顯毒血癥；膿液似巧克力，無臭味，一般無細菌，但常可見阿米巴滋養(yǎng)體；大便亦可查出阿米巴滋養(yǎng)體；抗阿米巴治療有效。

　　二、右膈下膿腫：

　　常有潰瘍病穿孔、闌尾穿孔等腹膜炎史，或腹部手術(shù)后，通常全身癥狀略輕于細菌性肝膿腫，仔細的超聲顯像當不難鑒別肝內(nèi)抑或肝外膿腫。

　　三、肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染：

　　頗難鑒別，但通常臨床癥狀較輕，超聲檢查常有助于肝內(nèi)結(jié)石的診斷。

　　四、伴癌性高熱的肝癌：

　　早期細菌性肝膿腫尚未完全液化者有時需與伴癌性高熱的肝癌作鑒別，而伴癌性高熱的肝癌有癌壞死液化者又需與單個細菌性肝膿腫鑒別。通常肝癌引起癌熱多無寒戰(zhàn)，肝局部多無明顯炎癥表現(xiàn)（如凹陷水腫、明顯壓痛），白細胞值雖可增高但中性不顯著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（AFP）高于正常值；超聲可見有明顯邊界、有包膜的實質(zhì)性占位；其他定位診斷方法亦有助鑒別。

　　治療

　　細菌性肝膿腫是一種嚴重的疾病，必須早期診斷，早期治療。

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　　細菌性肝膿腫往往因為病程長，高熱消耗等因素，多數(shù)病人可出現(xiàn)嚴重的營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、水、電解質(zhì)、酸堿失衡等。應(yīng)及時予以糾正，補充足夠的熱量、維生素和微量元素。給予充分營養(yǎng)，糾正水和電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，必要時多次小量輸血和血漿以增強機體抵抗力。

　　（二）抗生素治療：

　　應(yīng)使用較大劑量。由于肝膿腫的致病菌以大腸桿菌和金黃色葡萄球菌最為常見，在未確定病原菌之前，可首選對此兩種細菌有效的抗菌素，然后根據(jù)細菌培養(yǎng)和抗菌素敏感試驗結(jié)果選用有效的抗菌素。

　　（三）經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術(shù)該術(shù)既可作為診斷手段，又可作為一種治療方法。它可以確定膿腫的存在，并根據(jù)膿液的性質(zhì)，鑒定是否為細菌性或阿米巴性肝膿腫。在B超或CT定位引導(dǎo)下，經(jīng)皮肝膿腫穿刺，盡量抽盡膿液后，用生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，然后注入有效抗生素，可以取得良好療效。待治療到?jīng)_洗出液體變清澈，B超檢查膿腔直徑小于2cm，即可拔管。對膿腔較大者，可沿穿刺針方向置入導(dǎo)管，持續(xù)引流加上間斷沖洗。必要時擴張竇道，放入較粗的導(dǎo)管保證引流通暢。此法簡單、安全、可重復(fù)操作，成功率可達80％，目前已得到廣泛應(yīng)用。

　?。ㄋ模┦中g(shù)治療：

　　對于較大的單個膿腫，應(yīng)施行切開引流，病程長的慢性局限性厚壁膿腫，也可行肝葉切除或部分肝切除術(shù)。多發(fā)性小膿腫不宜行手術(shù)治療，但對其中較大的膿腫，也可行切開引流，常用的手術(shù)途徑為：

　　1.經(jīng)腹腔切開引流：適用于多數(shù)病人，但術(shù)中應(yīng)注意避免膿液污染腹腔，保證引流通暢。

　　2.經(jīng)腹膜外切開引流：主要用于右肝葉后側(cè)膿腫，可經(jīng)右側(cè)第十一肋骨床或切除其小段肋骨，在腹膜外用手指鈍性分離至膿腫，行切開引流，但應(yīng)注意勿損傷胸膜。

　　手術(shù)治療中應(yīng)注意：①膿腫已破入胸腔者，應(yīng)同時引流胸腔；②膽道感染引起的肝膿腫，應(yīng)同時妥善處理膽道病變和行膽道引流。③血源性肝膿腫，應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶。

　　3.肝部分切除術(shù)適應(yīng)證：

　?、俾院癖诟文撃[。②局限性肝膿腫，多應(yīng)用于左肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝膽管狹窄合并肝左內(nèi)葉及左外葉膿腫。③肝膿腫切開引流術(shù)后死腔形成，創(chuàng)口長期不愈及竇道形成；各種原因造成慢性發(fā)展、肝周圍組織萎縮者。④外傷后肝膿腫、其他原因致肝缺血壞死后肝膿腫，不能形成完整的膿腔壁或因感染有出血危險者。⑤并發(fā)支氣管瘺或形成膽管支氣管瘺，難以修補者。

　?。ㄎ澹┲嗅t(yī)中藥治療：

　　多與抗生素和手術(shù)治療配合應(yīng)用，以清熱解毒為主，可根據(jù)病情選用五味消毒飲或紫胡解毒湯（紫胡、黃芩、金銀花、連翹、紫花地丁、赤芍、丹皮、白芍、甘草）等方劑加減。