2.慢性閉鎖性牙髓炎 慢性閉鎖性牙髓炎多有自發(fā)性隱痛，或有急性發(fā)作史，晚期患牙有叩診不適。機械去腐或洞底探查反應(yīng)遲鈍，牙髓活力測試遲鈍或出現(xiàn)遲緩性反應(yīng)；深齲無叩診不適感，無自發(fā)痛，牙髓活力測試反應(yīng)正常，去凈腐質(zhì)后探查洞底極其敏感。

　　[治療原則]

　　1.術(shù)前確定患牙牙髓狀況以防誤診誤治；術(shù)中注意保護(hù)牙髓，嚴(yán)防意外穿髓。

　　2.根據(jù)患牙牙髓狀況和齲壞組織去除的程度，正確選擇治療方法：

　?。?）能去凈腐質(zhì)，牙髓活力測試正常者，行雙層墊底永久充填。

　?。?）能去凈腐質(zhì)，牙髓活力測試出現(xiàn)“一過性疼痛”者，先安撫再酌情處理。

　?。?）患牙不能去凈腐質(zhì)的近髓深齲，牙髓活力測試正常時，行間接蓋髓術(shù)，一般選用“二次去齲法”。

　?。?）近髓深齲難以與可復(fù)性牙髓炎鑒別時，可先行安撫治療觀察，然后再酌情處理。

　　[病例分析]

　　某患者，男，48歲。因左側(cè)后牙進(jìn)食常有嵌塞痛就診。

　　檢查：左下6遠(yuǎn)中鄰面有一深齲洞，洞內(nèi)有大量腐質(zhì)，探診洞底酸痛明顯，機械去腐敏感，叩診（—），冷熱診反應(yīng)同對照牙，但如冷刺激進(jìn)入到齲洞時，有明顯激發(fā)痛，刺激去除后激發(fā)痛立即消失。請問其診斷、治療方法及治療中的注意事項。

　　1.診斷　左下6牙合面深齲

　　診斷依據(jù)：左下6近中牙合面色、形、質(zhì)改變明顯，已形成深齲洞；患者有冷熱刺激痛和食物嵌塞痛等癥狀，但無自發(fā)痛，冷熱診反應(yīng)同對照牙。

　　2.治療 常規(guī)去齲，備洞，消毒，干燥，行間接蓋髓術(shù)。

　　3.注意事項

　?。?）治療時應(yīng)避免或盡量減低對牙髓的損傷，嚴(yán)禁意外穿髓。

　　（2）行間接蓋髓術(shù)時，應(yīng)依據(jù)患牙洞底牙本質(zhì)厚度決定：是采用一次去齲法還是二次去齲法；如為一次去齲法，其墊底是采用常規(guī)雙層墊底還是常規(guī)三層墊底。

　　[思試題]

　　1.試述深齲的診斷要點。

　　2.試述深齲與可復(fù)性牙髓炎的診斷要點。

　　3.試述深齲與慢性閉鎖性牙髓炎的鑒別要點。

　　4.臨床上如深齲與可復(fù)性牙髓炎難以鑒別時，其處理原則是什么？

　　5.試述深齲的治療原則。    [醫(yī)·學(xué)教育·網(wǎng)搜·集]

　　四、猖獗齲

　　[概述]

　　齲病根據(jù)病變進(jìn)展情況又可分為急性齲和慢性齲。猖獗齲是急性齲的一種，病變進(jìn)展迅速，多數(shù)牙齒、多個牙面在短期內(nèi)同時患齲，又稱猛性齲；因其常見于頜面及頸部接受放療的患者，故又稱放射性齲。此外，有些舍格倫綜合癥患者及一些有嚴(yán)重全身性疾病的患者，由于唾液分泌量明顯減少或口腔衛(wèi)生極度不良也可發(fā)生猖獗齲。

　　[診斷要點]

　　1.患者可在較短的時間內(nèi)（6—12個月），全口多數(shù)牙齒同時患齲，連平時不易患齲的下前牙、不易滯留菌斑的前牙切端、后牙牙尖等部位均可患齲。

　　2.齲病進(jìn)展極為迅速，患牙可在一年時間內(nèi)變成殘冠或殘根。

　　3.患者多伴有嚴(yán)重全身性疾病，如口干綜合癥，或為頭頸部腫瘤行放射治療者，其共同特征是患者唾液量較正常人明顯減少。

　　[治療原則]

　　1.病因治療 積極治療全身性疾病，搞好口腔衛(wèi)生，保持牙面清潔，努力控制菌斑。

　　2.充填法治療 因齲損嚴(yán)重，其治療應(yīng)按以下步驟進(jìn)行：

　　（1）盡快在短期內(nèi)將全部齲齒腐質(zhì)去凈并行暫時充填，以及時終止齲病發(fā)展。

　?。?）去腐時應(yīng)予適當(dāng)?shù)念A(yù)防性擴展，并將洞緣擴展至自潔區(qū)，以防再次發(fā)生齲損。

　　（3）當(dāng)病因治療奏效、齲病進(jìn)展得到控制時，換行永久充填，恢復(fù)患牙的形態(tài)和功能。

　　[病例分析]

　　某男患者，58歲。自訴8個月前鼻咽癌放療后，多數(shù)牙同時患齲且進(jìn)展迅速就診。

　　檢查：全口前牙唇面、鄰面多有大小不一的深約1～1.5mm的齲損，全口后牙的牙合面、鄰面和頰面多有深約2—3mm形態(tài)不規(guī)則的齲損，所有齲損探診軟感明顯，潮濕易于挖除。請問其診斷、治療方法及治療中的注意事項。

　　1.診斷 全口牙齒猖獗齲。    [醫(yī)·學(xué)教育·網(wǎng)搜·集]

　　診斷依據(jù)：患者有接受放療史，全口絕大多數(shù)牙的多個牙面在8個月內(nèi)同時患齲，且為急性齲表現(xiàn)，齲損進(jìn)展迅速。

　　2.治療 盡快將患牙腐質(zhì)去凈并行暫時充填。待齲病得到控制時，換行永久充填。

　　3.注意事項

　?。?）去腐時應(yīng)予適當(dāng)預(yù)擴，必須將洞緣擴展至自潔區(qū)。

　?。?）在治療齲齒的同時，應(yīng)積極治療全身性疾病，搞好口腔衛(wèi)生。

　　[思試題]

　　1.試述猖獗齲的診斷要點。

　　2.試述猖獗齲的治療原則。

　　五、急性牙髓炎

　　[概述]

　　急性牙髓炎的臨床特點是發(fā)病急，具有特征性劇烈疼痛。臨床上大多屬于慢性牙髓炎急性發(fā)作，齲源性尤為顯著。單純的原發(fā)性急性牙髓炎臨床較為少見，多因物理損傷、化學(xué)刺激所致。

　　[診斷要點]

　　1.患者有典型的疼痛癥狀：自發(fā)性、陣發(fā)性、放散性銳痛或跳痛，夜間加重、遇冷熱刺激加劇，疼痛不能定位。

　　2.患牙可查到深齲等引起牙髓病變的牙體損害。

　　3.齲洞探診多有劇痛，有時可探及小穿髓孔，并可見少許膿血流出。晚期患牙有叩痛。

　　4.牙髓活力測驗，尤其是溫度診有助于患牙的定性定位。溫度診反應(yīng)極其敏感或為明顯激發(fā)痛。刺激去除后，疼痛仍要持續(xù)一段時間。也可表現(xiàn)為“熱重冷緩”。

　　[鑒別診斷及其依據(jù)]

　　1.三叉神經(jīng)痛 發(fā)作有疼痛“扳機點”，患者每觸及該點即誘發(fā)疼痛；三叉神經(jīng)痛很少在夜間發(fā)作；溫度刺激并不引發(fā)疼痛。

　　2.齦乳頭炎 疼痛性質(zhì)為持續(xù)性脹痛；對溫度測試的反應(yīng)僅為敏感，一般不會導(dǎo)致激發(fā)痛；患者對疼痛多能定位；患牙齦乳頭紅腫、觸痛明顯。

　　3.急性上頜竇炎 疼痛為持續(xù)性脹痛；患側(cè)的上頜前磨牙和磨牙可同時受累均有疼痛，但無引起牙髓炎的牙體組織疾患；上頜竇前壁有壓痛，同時患者還可有頭痛、鼻塞、膿涕等上呼吸道感染癥狀。

　　[治療原則]    [醫(yī)·學(xué)教育·網(wǎng)搜·集]

　　1.保存活髓　對年輕恒牙的早期牙髓炎，臨床可酌情選用蓋髓術(shù)或活髓切斷術(shù)，盡可能保存全髓或根髓。

　　2.保存患牙 對不宜保存活髓者，或保存活髓失敗者，臨床可酌情選用干髓術(shù)、根管治療術(shù)、牙髓塑化術(shù)等方法，以保存患牙。

　　3.嚴(yán)格遵循無菌、無痛原則。急性期應(yīng)先行應(yīng)急治療，以緩解癥狀，減輕患者痛苦。

　　4.盡量保留牙體組織，恢復(fù)牙體的形態(tài)、美觀與功能。

　　[病例分析]

　　某患者，男，48歲。自訴左下后牙自發(fā)痛3天，昨晚起陣發(fā)性加劇，現(xiàn)因劇痛難忍就診。

　　檢查：左下6鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質(zhì)，探痛明顯，叩診（—）。冷熱診疼痛劇烈，且持續(xù)較長時間。請問其診斷、治療方法及治療中的注意事項。

　　1.診斷 左下6急性牙髓炎。

　　診斷依據(jù)：患牙有自發(fā)痛、陣發(fā)痛、夜間加劇等急性牙髓炎典型癥狀，溫度測試陽性，叩診陰性。