30題目：

　　病例摘要：

　　男性，55歲，發(fā)現(xiàn)昏迷1小時。

　　1小時前患者被發(fā)現(xiàn)叫不醒，，房間有一煤火爐，周圍未見嘔吐物及異常藥瓶。昨晚還一切正常，未述有何不適。

　　平素身體健康。無高血壓病史，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史。

　　查體：T 36.8℃，P 98次/分，R 24次/分，Bp l60/90mmHg.昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3m，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺（-），心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無啰音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征（-），布氏征（-），雙巴氏征（+），四肢肌力對稱

　　化驗：血Hb l30g/L，WBC 6.8×109/L，N68％，L28％，M4％，尿常規(guī)（-）。ALT 381U/L，TP 68g/L，Alb 38g/L，TBIL 18μmol/L，DBIL 4μmol/L，Scr 90μmol/L，BUN 6mmol/L，血K+4.0mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-98mmol/L.

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、 （一）診斷

　　急性一氧化碳中毒。（4分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況。房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據(jù)。（2分）

　　2.查體，見口唇櫻桃紅色。（2分）   [醫(yī)…學(xué)教…育網(wǎng)…搜集]

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.腦血管病。（2分） 2.其他急性中毒：安眠藥等中毒。（2分）

　　3.全身性疾病致昏迷。（1分）

　　三、進一步檢查：4分

　　1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗。（2分） 2.血氣分析。（1分） 3.腦CT.（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.保證氣道通暢，吸氧，有條件高壓氧治療。（1分） 2.防治腦水腫，改善腦組織代謝。（1分） 3.對癥治療、防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變。（1分）

　　31題目：

　　病例摘要：

　　女性，55歲，右上腹持續(xù)疼痛一周，加重伴發(fā)熱一天。

　　患者一周前進食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開始加劇，疼痛向右側(cè)腰背部放射，伴惡心，未吐。發(fā)熱38度左右，無畏寒，寒戰(zhàn)。大便稀，無膿血。小便正常。

　　既往無心肺疾患，無肝膽病史。

　　查體：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分，BP 120/90mmHg.急性病容，表情痛苦，皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。心肺檢查耒見異常。腹部未見胃腸型，右上腹局限性肌緊張，右肋下可及約5cm直徑大小之包塊邊緣，觸痛，Murphy征（+）。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移動性濁音（-），腸鳴音較弱。

　　輔助檢查：Hb 120g/L，WBC 16.2×109/L，N 89％。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、 （一）診斷

　　急性膽囊炎。（5分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.發(fā)作性右上腹痛，向同側(cè)腰背部放射，伴發(fā)熱。（1分）   [醫(yī)。學(xué)教。育網(wǎng)。搜集]

　　2.右肋下可及壓痛之包塊，局限性肌緊張，Murphy征（+）。（1分）

　　3.WBC上升，中性粒細胞增高。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.胃擴張，胃炎或穿孔。（2分） 2.肝膿腫。（2分） 3.急性胰腺炎。（1分）

　　三、進一步檢查：4分

　　1.腹告口B超、CT.（2分） 2.血尿淀粉酶，肝功能。（1分） 3.腹部立位x線片。（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.抗感染，利膽治療。（1分） 2.開腹探查：膽囊切除術(shù)。（1分） 3.對癥治療。（1分）

　　32題目：

　　病例摘要：

　　男性25歲，發(fā)熱伴咳嗽一周，加重伴出血傾向三天。

　　患者一周前前無明互誘因出現(xiàn)發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后一般狀態(tài)差。既往體健，無藥物過敏史。

　　查體：T 38.9℃，P 100次/分，R 20次/分，Bp l10/80mmHg，胸部皮膚有少許出血點，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，咽充血（+），扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊肺部叩診清音，右下肺少許濕啰音，腹平軟，肝脾未及。

　　化驗：Hb：80g/L，網(wǎng)織紅細胞：0.5％，WBC：4.4×109/L，原幼細胞25％，plt：25×109/L.

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、 （一）診斷

　　l.急性白血病。（3分）

　　2.肺部感染。（1分）

　?。ㄒ唬┰\斷依據(jù)

　　1.急性白血病：急性發(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點，胸骨壓痛（+）；化驗：Hb和plt減少，外周血片見到25％的原幼細胞。（2分）

　　2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕啰音。（2分）    [醫(yī) 學(xué)教 育 網(wǎng)搜 集]

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.白血病類型鑒別。（1分） 2.骨髓增生異常綜合征。（2分）

　　三、進一步檢查：4分

　　1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢。（1.5分） 2.進行MIC分型檢查。（1.5分）

　　3.胸片，腹部B超，痰細菌學(xué)檢查，肝腎功能。（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.化療：根據(jù)細胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨?。?.5分） 2.支持對癥治療：包括抗生素控制感染。（1分） 3.有條件者完全緩解后進行骨髓移植。（0.5分）

　　33題目：

　　病例摘要：

　　男性，18歲，腹痛、腹瀉、嘔吐，發(fā)熱8小時，加重2小時。

　　患者于入院前8前小時，在餐館吃飯后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心。自服嗎叮啉等藥物，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，發(fā)熱。兩小時前，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC 23×109/L，急收入院。

　　既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。

　　查體：T 38.5℃，P 120次/分，BP l00/70mmHg.發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊耒聞及雜音，雙肺清，未聞干濕啰音，腹平，肝脾未及。無包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音正常。

　　輔助檢查：Hb 140g/L，WBC 22.5×109/L，中性分葉86％，桿狀8%，尿常規(guī)（-），糞便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、 （一）診斷 急性闌尾炎（化膿性）。（4分）

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛，發(fā)熱，右下腹固定壓痛、反跳痛。（3分） 2.白細胞增高。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.急性胃腸炎、菌痢。（3分） 2.尿路結(jié)石、感染。（2分）

　　三、進一步檢查：4分

　　1.復(fù)查糞便常規(guī)，血常規(guī)。（2分） 2.B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)。（2分）

　　四、治療原則：3分

　　1.抗感染治療。（1分） 2.開腹探查、闌尾切除術(shù)。（2分）