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醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)——臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)系列談之《實踐技能》輔導(dǎo):問診內(nèi)容綱要
?。ㄒ唬┮话沩椖?(general data)
?。ǘ┲髟V(Chief complaints,CC)
促使病人就醫(yī)的主要癥狀及其持續(xù)時間,簡明扼要,用自己語言而非術(shù)語,時間順序。
?。ㄈ┈F(xiàn)病史(History of present illness, HPI)
即疾病的全過程,是病史的主體。
1. 疾病的發(fā)生:日期、時間、緩急
2. 病因及誘因
3. 癥狀特點:部位、性質(zhì)、時間、程度、加重與緩解因素。
4. 病情發(fā)展與演變醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng):主要癥狀的變化,新癥狀的出現(xiàn)。
5. 伴隨癥狀:重要陰性癥狀也應(yīng)反映。
6. 診治經(jīng)過:病名、藥名、劑量、療程…
7. 病后一般情況變化
?。ㄋ模┻^去史(Past history,PH)
1、一般健康情況
2、曾患疾病,包括傳染病
3、外傷手術(shù)史
4、預(yù)防接種史
5、過敏史
?。ㄎ澹┫到y(tǒng)回顧(Review of system, ROS)
目的:重復(fù)詢問(double check)以防遺漏; 全面估計各系統(tǒng)狀態(tài)。
?。﹤€人史(Personal history,PH)
1. 一般生活史料(社會經(jīng)歷):出生、居留、教育、愛好。
2. 職業(yè)、工作條件。
3. 習(xí)慣與嗜好。
(七)月經(jīng)史(Menstrual history)
?。ò耍┗橐鍪罚∕arital history)
?。ň牛┥罚–hildbearing history)
?。ㄊ┘易迨罚‵amily history,FH)
1、雙親、兄弟姊妹及子女健康情況。
2、有否同類疾病、遺傳疾病。
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