腎損傷

　　疾病定義

　　腎臟位于腰部脊柱兩側后腹膜間隙內(nèi)，周圍有較厚的脂肪墊，有一定的活動度。腎臟受到脊柱、肋骨、腹內(nèi)臟器及肌肉的保護，一般情況下不易受傷，在受到暴力打擊傷及腎區(qū)或腎臟本身有病變時才易受傷。腎損傷多見于青壯年男性，這與職業(yè)及體力活動較多等因素有關。隨著現(xiàn)代化工業(yè)及交通的發(fā)展，腎損傷發(fā)生率已居泌尿生殖系創(chuàng)傷的首位。

　　【診斷標準】

　　一、病史有腰腹部受直接或間接暴力的外傷史。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　（一）休克可由于重度損傷及（或）大量失血所致，伴有合并傷特別是伴腹內(nèi)實質(zhì)臟器損傷時更易出現(xiàn)。治療期間嚴密觀測生命體征至為重要。

　　（二）血尿為腎損傷最常見、最重要的癥狀，以肉眼血尿為多見。值得注意的是血尿的程度并不一定與創(chuàng)傷嚴重程度相一致。臨床上不能以尿中血量多少來判斷傷勢輕重。血尿不重時，多在數(shù)日內(nèi)消失。若傷后活動過早或并發(fā)感染，可出現(xiàn)繼發(fā)出血。

　?。ㄈ┨弁淳植寇浗M織損傷、腎實質(zhì)損傷、腎包膜激惹均可引起腰部或上腹部疼痛，腰肌緊張。血塊通過輸尿管時可發(fā)生腎絞痛。血液與尿外滲刺激腹膜可出現(xiàn)腹膜刺激癥狀。

　?。ㄋ模┭共磕[塊腎周血腫及尿外滲使局部腫脹，形成腫塊。應觀測腫塊變化情況。若局部疼痛加重伴有高熱、血白細胞增高，是腎周圍感染的表現(xiàn)。

　　（五）感染發(fā)熱血腫和尿外滲繼發(fā)感染，形成腎周膿腫或化膿性腹膜炎，出現(xiàn)高熱及全身中毒癥狀。

　　三、輔助檢查

　?。ㄒ唬嶒炇覚z查

　　1．尿常規(guī)化驗血尿為重要依據(jù)，故尿液檢查極為重要。如不能自行排尿，應行導尿檢查。為進一步對血尿動態(tài)觀察，每1～2小時用直徑相同的試管留尿標本一次，或留存每次排尿標本，依次排列進行對比。

　　2．血紅蛋白和血細胞比容持續(xù)下降，表明有活動性出血。

　　3．血白細胞數(shù)增多，應注意并發(fā)感染的可能。

　?。ǘ┯跋駥W檢查

　　1．B超檢查診斷腎損傷具有快捷、無損傷、可重復等優(yōu)點，可顯示腎輪廓大小與腎外形。

　　2．CT與MRICT掃描對腎損傷的定性診斷率幾乎可達100％。CT與MRI可迅速、較準確地顯示腎損傷程度，尿外滲與血腫范圍，并能及時發(fā)現(xiàn)合并傷等。

　　3．X線檢查KUB平片可顯示腎區(qū)陰影擴大，腰大肌陰影模糊或消失，脊柱向患側彎曲，或可見有骨折等。排泄性尿路造影常用雙倍劑量或大劑量的造影劑獲得理想的結果，可了解兩側腎功能與形態(tài)，對診斷腎損傷有重要診斷價值。應在傷情允許下進行。

　　4．腎動脈造影不作為一項常規(guī)性檢查，僅在腎盂造影失敗不能明確診斷時才進行，尤對血管損傷診斷具有重要意義。

　　5．逆行腎盂造影此法對集合系統(tǒng)創(chuàng)傷有診斷價值，作為一種補充檢查。由于易遭致感染及有一定痛苦，臨床上已很少采有。

　?。ㄈ┖怂啬I掃描挫傷時掃描圖上顯示正常。裂傷可見腎外形不光整。血腫處呈放射性冷區(qū)?？勺鳛橐豁椦a充檢查。

　　【療效標準】

　　一、治愈標準

　?。ㄒ唬┍Ａ裟I臟治療者癥狀消失，尿液正常，無尿瘺形成，靜脈尿路造影顯示無異常。

　?。ǘ┣谐齻I治療者傷口愈合良好，無術后并發(fā)癥。

　　二、好轉(zhuǎn)標準

　?。ㄒ唬┏掷m(xù)或間歇性鏡下血尿。

　?。ǘ﹤谖慈匣蛴心虔浶纬苫蚍磸统霈F(xiàn)泌尿系感染或腎及腎周圍感染。

　?。ㄈ┬纬赡I周包裹性囊腫（尿性囊腫）或腎性高血壓。

　?。ㄋ模┩砥诓l(fā)腎積水、腎盂腎炎、腎結石、腎動靜脈瘺及無功能腎等。

　　輸尿管損傷

　　疾病定義

　　輸尿管系位于腹膜后細長而彎曲的管道，位置深且有一定彈性，外暴力所致?lián)p傷極為少見，可發(fā)生于槍彈或刀刃傷，且都合并其它臟器傷。臨床上多見的是手術所致?lián)p傷，其中以盆腔手術，特別是全子宮切除術發(fā)生率最高，隨著腔內(nèi)泌尿外科發(fā)展，因器械操作不熟練、粗暴等因素所導致的輸尿管醫(yī)源性損傷逐漸增加。

　　【診斷標準】

　　一、病史有腹部閉合傷或開放損傷史。有輸尿管器械操作或盆腔、腹腔手術史。

　　二、臨床表現(xiàn)

　?。ㄒ唬┭虺Ｒ娪谄餍祿p傷輸尿管粘膜，一般血尿可自行緩解或消失。輸尿管完全斷裂者，不一定有血尿出現(xiàn)。故血尿的輕重與損傷程度不一致。

　?。ǘ┞┠蚍旨毙院吐詢煞N。前者在輸尿管損傷后當日或數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)傷口漏尿、腹腔積尿或陰道漏尿；后者以盆腔手術所致輸尿管陰道瘺最常見，多在傷后2-3周內(nèi)出現(xiàn)尿漏。

　?。ㄈ?a href="http://m.genyda.com/jibing/futong/" target="_blank" title="腹痛" class="hotLink">腹痛及感染癥狀輸尿管穿孔破損，由于漏尿或尿外滲可引起腰、腹疼痛及腹脹，繼發(fā)感染出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腎區(qū)壓痛、叩擊痛。若輸尿管被誤扎，數(shù)日內(nèi)患側腰部脹痛，繼發(fā)感染可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等。

　?。ㄋ模o尿雙側輸尿管斷裂或被誤扎，傷后即可無尿，應注意與創(chuàng)傷性休克所致急性腎功能衰竭無尿鑒別。

　　三、輔助檢查

　?。ㄒ唬┓派湫院怂啬I圖患側可呈梗阻曲線。

　?。ǘ〣超檢查有梗阻可顯示腎積水或輸尿管擴張。

　?。ㄈ┡判剐阅蚵吩煊帮@示患腎積水、損傷以上輸尿管擴張，迂曲、造影劑外滲、腎功能減退或不顯影等表現(xiàn)。

　?。ㄋ模┌螂诅R檢查與逆行腎盂造影靜脈注射靛胭脂后傷側輸尿管口不排藍液，而尿漏液呈藍色，有助于與膀胱損傷與尿瘺鑒別。逆行腎盂造影可見造影劑外滲，對確定輸尿管損傷部位有診斷價值。

　?。ㄎ澹〤T檢查對輸尿管損傷部位、尿外滲及合并腎損傷有一定診斷意義。

　?。㎝RI水成像對排泄性尿路造影腎積水不顯影時，可顯示損傷部位以上積水的輸尿管、腎盂及周圍的尿性囊腫。

　?。ㄆ撸╆幍罊z查有時可直接觀察到瘺口的部位。

　　【療效標準】

　　一、治愈標準

　?。ㄒ唬┣锌谟狭己茫虺Ｒ?guī)檢查正常。傷側輸尿管通暢。

　?。ǘ┮延械哪I積水、腎功減退均有明顯改善。

　　二、好轉(zhuǎn)標準

　?。ㄒ唬┬g后傷口愈合良好但有輸尿管狹窄及腎積水。

　?。ǘ┓磸桶l(fā)作的尿路感染。

　　膀胱損傷

　　疾病定義

　　膀胱空虛時完全位于骨盆腔內(nèi)，受到周圍筋膜、肌肉、骨盆的保護，一般不易受傷。膀胱充盈時其頂部高出恥骨聯(lián)合，若下腹部受到暴力作用，膀胱易受損傷。骨盆骨折時，骨折斷端可刺傷膀胱，也都發(fā)生在膀胱充盈時。膀胱損傷的發(fā)生率在平時少于腎臟及尿道損傷，隨著現(xiàn)代化交通發(fā)展將會增高，戰(zhàn)時則占泌尿系創(chuàng)傷的首位。

　　【診斷標準】

　　一、病史有下腹部外傷或骨盆骨折史，有膀胱內(nèi)器械操作或盆腔、腹腔手術史。

　　二、臨床表現(xiàn)

　?。ㄒ唬┏鲅?a href="http://m.genyda.com/jibing/xiuke/" target="_blank" title="休克" class="hotLink">休克骨盆骨折合并大量出血，膀胱破裂致尿外滲及腹膜炎，傷情嚴重者常有休克。

　?。ǘ┡拍蛘系K和血尿膀胱破裂，尿液外滲，病人常有尿意和尿急，但不能排尿或僅有少量血尿排出。

　?。ㄈ?a href="http://m.genyda.com/jibing/futong/" target="_blank" title="腹痛" class="hotLink">腹痛尿外滲及血腫可引起下腹部劇痛，尿液流入腹腔則會引起急性腹膜炎癥狀，并有移動性濁音。

　　（四）尿瘺開放性損傷可致體表傷口、直腸或陰道漏尿。閉合性損傷在尿外滲感染后破潰，也可形成尿瘺。

　　三．輔助檢查

　?。ㄒ唬蛟囼瀸蚬懿迦腠樌?，但無尿液流出或僅流出少量血尿。注入無菌生理鹽水200m1后，稍等片刻再回抽，鹽水量明顯減少或增多均提示膀胱破裂。

　　（二）X線檢查

　　1．骨盆平片可了解骨盆骨折情況或異物存留。

　　2．膀胱造影可見造影劑外溢，腹膜內(nèi)膀胱破裂向膀胱內(nèi)注氣后行腹部透視，可見到膈下游離氣體。

　　（三）CT檢查注入造影劑，可顯示造影劑外溢。

　?。ㄋ模└骨淮┐谈鼓?nèi)膀胱破裂后，因大量尿液流入腹腔，腹腔穿刺可抽出淡血性液體或尿液。

　　【療效標準】

　　一、治愈標準

　?。ㄒ唬Y狀完全消失，切口愈合良好，排尿通暢，尿常規(guī)檢查正常。

　　二、好轉(zhuǎn)標準

　?。ㄒ唬﹤谖赐耆?。

　　（二）留有尿頻及尿痛等膀胱刺激癥狀。

　?。ㄈ┠虺Ｒ?guī)檢查仍不正常。

　　尿道損傷

　　疾病定義

　　尿道損傷是泌尿外科常見的急癥，分為開放性及閉合性兩類。開放性損傷多為彈片或銳器傷所致，閉合性損傷多為挫傷或撕裂傷。尿道損傷多見于男性，其中以球部和膜部的損傷最為常見。

　　【診斷標準】

　　一、病史尿道損傷史，如騎跨傷、骨盆骨折等。

　　二、臨床表現(xiàn)

　?。ㄒ唬?a href="http://m.genyda.com/jibing/xiuke/" target="_blank" title="休克" class="hotLink">休克球部尿道損傷一般不伴有休克。膜部尿道損傷因伴有骨盆骨折，一般較嚴重，常因合并大量失血，引起損傷、失血性休克。

　　（二）疼痛損傷部位常有疼痛與壓痛，排尿時疼痛常向陰莖頭、會陰部與肛門周圍放射，尤以排尿時較為劇烈。

　?。ㄈ┠虻赖窝c血尿為尿道損傷最常見的癥狀。前尿道損傷常有鮮血自尿道口滴出，與排尿無關。膜部尿道損傷經(jīng)尿道外口出血機會少。

　?。ㄋ模┡拍蛘系K因損傷致局部水腫、疼痛、外括約肌痙攣、尿道斷裂可造成排尿困難甚至發(fā)生尿潴留。

　?。ㄎ澹┠蛲鉂B常發(fā)生于尿道破裂或斷裂。前尿道破裂后，用力排尿時，可在會陰、陰莖和下腹壁形成尿外滲，由于受尿生殖膈的限制不能進入盆腔。后尿道破裂時，尿外滲位于前列腺周圍，進一步沿膀胱前、后壁向上向外擴展至腹膜外間隙。

　　（六）血腫及淤斑騎跨傷時會陰部可出現(xiàn)血腫及淤斑，并可延至陰囊，使會陰及陰囊腫脹并呈青紫色。

　　三、輔助檢查

　?。ㄒ唬┲蹦c指診當骨盆骨折合并后尿道斷裂時，直腸指診可發(fā)現(xiàn)浮動的前列腺尖部，并可向上推動，周圍有柔軟的血腫或堅硬的骨折斷端。此外，尚需注意有無合并直腸損傷。

　　（二）診斷性導尿?qū)蚬茉趥幨茏璨⒂猩倭垦毫鞒?。部分斷裂傷時，導尿管可略受阻，但后仍能放入，且出現(xiàn)前段血尿而后段為清澄的尿液。若導尿管能導入膀胱，則留置不拔，作為尿道創(chuàng)傷治療措施之一。

　?。ㄈ線檢查

　　1．骨盆平片可確定是否有骨盆骨折。

　　2．尿道造影可明確尿道損傷部位、損傷程度及尿外滲范圍。

　　【療效標準】

　　一、治愈標準

　?。ㄒ唬┣锌谟狭己?，排尿通暢，尿常規(guī)檢查正常。

　　二、好轉(zhuǎn)標準

　?。ㄒ唬┡拍虿粫常瓒ㄆ谧瞿虻罃U張。

　　（二）尿瘺形成。

　?。ㄈ┠虺Ｒ?guī)檢查仍不正常。

　　上尿路結石

　　疾病定義

　　腎臟是大多數(shù)泌尿系統(tǒng)結石的原發(fā)部位，結石位于腎盞或腎盂中，輸尿管結石多由腎臟移行而來，腎和輸尿管結石單側為多，雙側同時發(fā)生者約占10%.上尿路結石最多見的是草酸鈣，其次為磷酸鈣、尿酸及胱氨酸結石。磷酸鎂胺為感染性結石。本病好發(fā)于青壯年，男性多于女性。

　　【診斷標準】

　　一、臨床表現(xiàn)

　　（一）極少數(shù)病人可長期無自覺癥狀，待出現(xiàn)腎積水或感染時才被發(fā)現(xiàn)。

　?。ǘ┨弁创蟛糠只颊叱霈F(xiàn)腰痛或腹部疼痛。較大的結石，在腎盂或腎盞內(nèi)壓迫、摩擦或引起積水，多為患側腰部鈍痛或隱痛，常在活動后加重。較小的結石，在腎盂或輸尿管內(nèi)移動和刺激，引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)絞痛，這種絞痛常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，沿患側輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側放射。有時患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴重者出現(xiàn)脈弱而快、血壓下降等癥狀。疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，或可因某個動作疼痛突然終止或緩解，仍有腰、腹部隱痛。如輸尿管末端結石，尚可引起尿路刺激癥狀。疼痛以后，有的患者可從尿內(nèi)排出小的結石，對診斷有重要意義。

　?。ㄈ┭蛴捎诮Y石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴重程度與損傷程度有關。

　?。ㄋ模└腥景Y狀結石伴感染時，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，如繼發(fā)腎積膿，可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等。

　　（五）腎功能受損雙側上尿路或孤立腎上尿路結石梗阻或反復感染，可致腎功能不同程度受損，也可導致突然無尿。

　　二、輔助檢查

　?。ㄒ唬┠虺Ｒ?guī)檢查可見紅細胞、白細胞或結晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結石患者常為酸性，磷酸鹽結石常為鹼性。合并感染時尿中出現(xiàn)較多的膿細胞，尿細菌學培養(yǎng)常為陽性，計數(shù)大于10萬/ml以上，

　?。ǘ┭Ｒ?guī)檢查并發(fā)急性感染及感染較重時，血常規(guī)檢查可見白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞升高。

　　（三）X線檢查是診斷腎及輸尿管結石的重要方法，約95%以上的尿路結石可在X線平片上顯影。輔以排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影，可確定結石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對側腎功能是否良好、區(qū)別來自尿路以外的鈣化陰影、排除上尿路的其它病變、確定治療方案以及治療后結石部位、大小及數(shù)目的對比等都有重要價值。密度低或透光懷石，加以輸尿管、腎盂充氣造影，結石則顯示更為清晰。

　?。ㄋ模〣超及CT檢查B超在結石部位可探及密集光點或光團，合并腎積水時可探到液平段。CT掃描雖能也能診斷尿路結石，但不及X平片和尿路造影片直觀，且費用昂貴，一般不作常規(guī)檢查。

　?。ㄎ澹┭寮?4小時尿液中鈣、磷、尿酸等檢查對發(fā)現(xiàn)因代謝異常引起尿石癥的疾病非常重要。

　　（六）腎功能測定如尿素氮、肌酐及肌酐清除率等。

　?。ㄆ撸┙Y石分析可鑒定結石的理化性質(zhì)，對結石的防治有一定幫助。

　　【療效標準】

　　一、治愈標準

　　無殘留結石。尿常規(guī)檢查正常，無泌尿系感染。手術創(chuàng)口愈合良好。

　　二、好轉(zhuǎn)標準

　　尚有殘余結石或仍有泌尿系感染。

　　膀胱結石

　　疾病定義

　　膀胱結石多在膀胱內(nèi)形成，少數(shù)自上尿路移行而來。膀胱結石有地區(qū)性，多見于10歲以下的男孩，與營養(yǎng)不良及低蛋白飲食有關。近年來，隨著我國人民生活水平的不斷提高，膀胱結石的發(fā)病率已有減少趨勢。繼發(fā)性膀胱結石常見于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神經(jīng)原性膀胱，膀胱內(nèi)異物及長期留置尿管等。

　　【診斷標準】

　　一、臨床表現(xiàn)

　?。ㄒ唬┠蛄魍蝗恢袛啵閯×姨弁?，且放射至會陰部或陰莖頭，改變體位后又能繼續(xù)排尿或重復出現(xiàn)尿流中斷。前列腺增生繼發(fā)結石者疼痛不明顯。

　?。ǘ┡拍蚶щy伴尿頻、尿急和尿痛。繼發(fā)感染時，癥狀加重，甚至出現(xiàn)膿尿。亦可伴血尿，以終末血尿多見。

　?。ㄈ┯捎诮Y石長期刺激，可致膀胱粘膜鱗狀化生，最終可引起膀胱鱗狀上皮癌。

　　二、輔助檢查

　?。ㄒ唬┠虺Ｒ?guī)檢查有多數(shù)白細胞、紅細胞。

　?。ǘ〣超能顯示結石聲影，了解結石大小和數(shù)目，同時還可發(fā)現(xiàn)前列腺增生、憩室等。

　?。ㄈ線檢查腹平片可顯示絕大多數(shù)結石。尿路造影可顯示膀胱內(nèi)結石所致的充盈缺損。

　　（四）雙合診檢查排空膀胱后，行直腸和恥骨上雙合診檢查，可觸及較大的結石。

　?。ㄎ澹┌螂诅R檢查是最可靠的診斷方法，同時可以觀察到其他病變，如前列腺增生、膀胱頸攣縮、膀胱憩室及結石引起的膀胱癌變等。

　　【療效標準】

　　一、治愈標準

　?。ㄒ唬?、無殘留結石，癥狀消失。尿常規(guī)檢查正常，無泌尿系感染。手術創(chuàng)口愈合良好。

　　二、好轉(zhuǎn)標準

　　（一）尚有殘余結石。

　?。ǘo殘留結石，癥狀好轉(zhuǎn)。仍有泌尿系感染癥狀，創(chuàng)口未完全愈合。

　　尿道結石

　　疾病定義

　　尿道結石絕大多數(shù)來自腎臟和膀胱，結石容易嵌頓前尿道，舟狀窩或尿道外口處。尿道狹窄，尿道憩室或有異物存在，也可在尿道內(nèi)形成結石。

　　【診斷標準】

　　一、臨床表現(xiàn)

　?。ㄒ唬┡拍蚶щy尿道結石常阻塞尿道引起排尿困難，尿線變細、滴瀝、甚至急性尿潴留。

　?。ǘ┨弁床∪烁杏X排尿痛，可為局部劇烈痛或排尿時刀割樣疼痛。前尿道結石疼痛局限在結石停留處，后尿道結石引起的疼痛常放射至會陰部或肛門，常伴尿頻、尿急及強烈尿意。

　?。ㄈ└腥景Y狀繼發(fā)感染可導致尿道膿性分泌物增多，嚴重者膿腫破潰可形成尿瘺或尿道狹窄。

　　二、輔助檢查

　?。ㄒ唬┯|診前尿道結石可直接沿尿道體表處捫及，后尿道結石可經(jīng)直腸指檢觸及。

　　（二）金屬尿道探子可探及結石并能感到與結石摩擦感。

　?。ㄈ〣超經(jīng)會陰或直腸超聲可顯示尿道結石聲影。

　?。ㄋ模線檢查X線平片可顯示尿道結石大小及部位。尿道造影則可發(fā)現(xiàn)有無尿道狹窄和尿道憩室等。

　?。ㄎ澹┠虻犁R檢查可直接觀察到結石及尿道并發(fā)病等。

　　【療效標準】

　　一、治愈標準

　?。ㄒ唬┙Y石取出或排出，排尿通暢。

　　二、好轉(zhuǎn)標準

　?。ㄒ唬┙Y石雖取出，但有尿道感染、狹窄和瘺管形成。