病歷摘要：患者女性，48歲。因上腹部持續(xù)劇烈疼痛18小時入院，活動時疼痛加重，坐位及胸膝位減輕。既往有膽石癥病史。體檢：T38.5℃，P130次/分，BP12／7kPa（90／52.5mmHg)。鞏膜微黃。輕度腹脹，腹軟，上腹部明顯壓痛，腸鳴音減弱。墨菲氏征陽性。

提問：應緊急檢查哪些項目？

A．血清淀粉酶

B．尿淀粉酶

C．血淀粉酶／肌酐廓清率測定

D．腹部平片

E．胃腸造影

F．腹部B超

G．血鈣

H．紅細胞壓積

I．血常規(guī)

J．心電圖

提示：患者仍感劇烈腹痛、惡心。血、尿淀粉酶升高。

提問：急診應盡快做哪些處理？

A．禁食

B．胃腸減壓

C．肌注阿托品

D．肌注嗎啡

E．輸血

F．輸液

G．靜滴甲氰咪胍

H．吸氧

提示：血淀粉酶300單位，尿淀粉酶750單位（Somogyi法)。腹部透視：結(jié)腸少量積氣，未見波平，無隔下游離氣體。Hb105g／L，WBC16.4×10[~9.gif]/L,N:0.75，L:0.20。B起檢查見膽囊內(nèi)有強回聲的光團伴聲影，膽囊壁0.5cm厚度。

提問：診斷考慮哪些疾?。?/p>

l．膽囊炎

B．膽石癥

C．急性胰腺炎

D．消化性潰瘍

E．肝膿腫

F．胃穿孔

G．腸梗阻

H．膽道蛔蟲癥

提示：入院第二天患者腹痛加劇，上腹部壓痛伴肌緊張，腹部有移動性濁音。WBC:17.8×10[~9.gif]/L，N:0.80，L:0.20，Hb90g／L，血淀粉酶386單位，尿淀粉酶890單位(Somogyi法)。

提問：此時應優(yōu)先采取哪些檢查？

A．腹部穿刺

B．ERCP(逆行胰膽管造影)

C．腹部CT

D．胃腸X線鋇劑造影

E．血氣分析

F．肝炎病毒免疫學檢查

G．肝、腎功能

H．CEA、AFP

提示：腹腔穿刺抽出少量血性液體。腹部透視無隔下游離氣體。血壓10／6kPa。Hb70g／L，CEA25ng／ml，AFP130ng／ml。

提問：目前應主要考慮什么疾??？

A．消化性潰瘍穿孔

B．急性壞死性胰腺炎

C．膽囊炎

D．急性壞死性小腸炎

E．原發(fā)性腹膜炎

F．胰頭癌

G．原發(fā)性肝癌

H．休克

提示：腹腔穿刺液淀粉酶800單位（Somogyi法)

提問：此時應如何做進一步處理？

A．抗生素

B．生長抑制素

C．手術(shù)治療

D．全胃腸道外營養(yǎng)

E．止血芳酸、止血敏

F．輸血

G．地塞米松

H．留置導尿

I．氣管切開

提示：入院第3周，出現(xiàn)畏寒、高熱、再次出現(xiàn)上腹痛。B超顯示：上腹部探及3×4cm包塊，內(nèi)無回聲。血WBC:22.0×10[~9.gif]/L，N:0.85，血淀粉酶401單位，尿淀粉酶791單位(Somogyi法)。腹部透視無膈下游離氣體

提問：目前主要考慮哪些并發(fā)癥？

A．敗血癥。

B．消化性潰瘍并穿孔

C．肝膿腫

D．胃癌

E．胰頭癌

F．胰腺膿腫

G．胰腺假性囊腫

H．原發(fā)性肝癌

提示：包塊穿刺液細菌培養(yǎng)為大腸桿菌，藥敏試驗：卡那霉素(+++)，慶大霉素(+++)，羧芐青霉素(+++)，氧哌嗪青霉素(++)，紅霉素(+++)，化驗血尿素氮15.0mmol／L(42mg／dl)、血肌酐211μmol／L(2.5mg/dl)。

提問：應采取哪些治療措施？

A．膿腫切開引流

B．選用卡那霉素抗感染

C．選用慶大霉素抗感染

D．選用羧芐青霉素抗感染

E．選用氧哌嗪青霉素抗感染

F．選用紅霉素抗感染

G．血液透析

提示：患者體重50kg，血壓14／9kPa，心肺正常，血鉀3.7mmol/L，擬予全胃腸外營養(yǎng)。

提問：全胃腸外高營養(yǎng)應選擇下列哪些物質(zhì)？

A．液體量3000～4000ml

B．液體量1500ml

C．糖：10％葡萄糖1500ml＋50％葡萄糖300ml

D．糖：10％葡萄糖1000ml

E．脂肪：10％脂肪乳劑1000ml

F．脂肪：20％脂肪乳劑250ml

G．蛋白：20％白蛋白100ml

H．蛋白：5％復方氨基酸1000ml

I．鉀：10％氯化鉀100ml

J．鉀：10％氯化鉀40ml

答題思路

病歷摘要：患者女性，48歲。因上腹部持續(xù)劇烈疼痛18小時入院，活動時疼痛加重，坐位及胸膝位減輕。既往有膽石癥病史。體檢：T38.5℃，P130次/分，BP12／7kPa（90／52.5mmHg)。鞏膜微黃。輕度腹脹，腹軟，上腹部明顯壓痛，腸鳴音減弱。墨菲氏征陽性。

1.提問：應緊急檢查哪些項目？

A．血清淀粉酶

B．尿淀粉酶

C．血淀粉酶／肌酐廓清率測定

D．腹部平片

E．胃腸造影

F．腹部B超

G．血鈣

H．紅細胞壓積

I．血常規(guī)

J．心電圖

答案：AVCDGI

解題思路：本提問突出特點為“緊急”，要求緊急之含義是在最短時間內(nèi)以最快速度完成對診斷有幫助的檢查項目。“哪些”表明答案不止一個。本問共有10個備選答案，究竟哪些檢查項目是急需做的？要解決好這個問題，首先要有一個明確的思路，即診斷考慮什么病，疾病選準了，檢查也就有的放矢。根據(jù)患者既往有膽石癥病史。結(jié)合入院前急性發(fā)作的上腹部劇烈疼痛、發(fā)熱、黃疸等特點，診斷應首先考慮膽道疾患，又因為膽管和胰管共同開口的特點，膽道結(jié)石時膽石嵌頓阻塞或Oddis括約肌的痙攣，所以，還應想到有合并急性胰腺炎的可能性。顯然，檢查應圍繞著如何確定患者屬急性膽道病還是急性胰腺病來選擇檢查項目。

正常胰腺分泌十幾種酶，其中以淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶為主。淀粉酶檢查方便快速，又能反映胰腺病變。血中淀粉酶在起病6小時后即可升高，24小時達高峰，尿淀粉酶的升高比血中淀粉酶升高遲2小時，此患者發(fā)病已18小時，因此血、尿淀粉酶的檢查對本病有重要價值。應注意的是在急性胰腺炎時血、尿淀粉酶雖可升高，但并非特異，且與病情的嚴重程度不一致。而檢查淀粉酶與肌酐清除率的比值可大大提高對急性胰腺炎診斷的可靠性。

根據(jù)以上特點，第1、2、3項為診斷急性胰腺炎的主要依據(jù)，故必須選做。血鈣、血象對診斷有幫助，第7、9項也應該檢查。而第4項除了對胰腺炎、膽石癥診斷有較大幫助外，還能排除胃腸穿孔及腸梗阻，又是簡便檢查，故必須選做。胃腸造影可觀察胃、十二指腸受壓情況，以明確胰腺有無腫大、囊腫等病變，但此時檢查可加重病情，應在急性炎癥控制后進行，故第5項為錯誤答案。腹部B超對胰腺炎的診斷及病情判斷具有很大意義，但本例通過第1、2、3、4、9項的檢查已基本上能確定本病的診斷及病情，且第6項并非多數(shù)單位急診時都能進行的檢查項目，所以屬于有條件便可急查、不查不算錯的無效答案。第8項對判斷急性膽道感染、急性胰腺炎幫助不大，故不必急查，為錯誤答案。心電圖簡單易行，能排除心臟疾患。但對本病診斷無幫助，故屬無效答案。

通過以上分析，可得出下列結(jié)論：①必須選的漏選了，要失分；②可選可不選的，既不給分也不扣分，為無效答案；③不能選的選了要扣分。由于本試題是以醫(yī)療原則為標準，并非根據(jù)習慣來選答，所以選題要慎重，思路要廣一些。

2.提示：患者仍感劇烈腹痛、惡心。血、尿淀粉酶升高。

提問：急診應盡快作哪些處理？

A．禁食

B．胃腸減壓

C．肌注阿托品

D．肌注嗎啡

E．輸血

F．輸液

G．靜滴甲氰咪胍

H．吸氧

答案：ABCFGH

解題思路：選答之前，必須明確診斷。顯然，血、尿淀粉酶升高支持急性胰腺炎的診斷。胰腺炎的治療原則應為抑制胰腺分泌及胰酶活性、解痙鎮(zhèn)痛、糾正水電解質(zhì)紊亂、防止休克，必要時抗感染。抑制胰腺分泌是治療急性胰腺炎非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，因此應盡快禁食、胃腸減壓，減少食物、胃酸對胰腺的刺激。阿托品為迷走神經(jīng)阻斷劑，可以減輕oddis括約肌痙攣引起的疼痛，所以應立即肌注。對于禁食患者，必須給予靜脈輸液解決營養(yǎng)、熱量及水、電解質(zhì)平衡問題。靜滴甲氰咪胍可減少胃酸分泌，從而減少胰液分泌，故必須應用。根據(jù)以上分析，第1、2、3、6、7項為正確答案。由于本例血壓偏低，故需要吸氧。嗎啡可引起Oddis括約肌痙攣，導致胰液、膽汁返流，加重胰腺炎，且可擴張血管，導致血壓下降，并能掩蓋病情，所以不能使用。本例無明顯失血傾向，也非消耗性疾病，不需輸血。故第4、5兩項均為錯誤答案。