病歷摘要：患者男，69歲。排尿不出16小時(shí)，下腹脹痛，坐立不安，于22時(shí)急診就醫(yī)。四年前始出現(xiàn)尿頻，夜尿2～4次。三天前出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，尿道有燒灼感，排尿困難加重。平日勞動(dòng)后有心悸、氣促。既往有高血壓病10年，平時(shí)血壓23／13kPa（172／98mmHg)左右，最高達(dá)28／14kPa（210／106mmHg)。無外傷史。體檢：T38.4℃，P98次／分，R26次／分，BP24／13kPa（180／98mmHg)，皮膚干燥、彈性差，右腎區(qū)叩痛，膀脫區(qū)膨隆。

1．提問：急診最好應(yīng)先進(jìn)行哪些檢查？

A．排空膀胱后直腸指檢了解前列腺情況

B．先直腸指檢以盡快了解前列腺情況

C．心電圖

D．血清鉀、鈉、氯

E．血清肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶、前列腺酸性磷酸酶

F．腎圖

G．引流尿培養(yǎng)致病菌、細(xì)菌計(jì)數(shù)及藥敏試驗(yàn)

H．引流尿液涂片作革蘭氏染色

2．提問：在急診室應(yīng)盡快作什么處理？

A．導(dǎo)尿后留置導(dǎo)尿管

B．導(dǎo)尿后不留置導(dǎo)尿管

C．肌注阿托品

D．肌注新斯的明

E．肌注速尿

F．肌注鎮(zhèn)靜劑

提示：血白細(xì)胞13.0×10[~9.gif]／L，中性粒細(xì)胞0.78，胸片見心影仍大。

3．提問：初步診斷主要考慮哪些疾??？

A．急性前列腺炎并尿潴留

B．前列腺增生并感染、尿潴留

C．前列腺增生并膀胱后尿道結(jié)石

D．后尿道結(jié)石嵌頓并尿潴留

E．尿道狹窄

F．冠心病

G．高血壓性心臟病

提示：直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺中央溝消失，兩側(cè)葉增大。質(zhì)較硬。

4．提問：根據(jù)以上情況應(yīng)該進(jìn)一步作哪些檢查？

A．排泄性尿路造影

B．血沉

C．腹部平片

D．血清尿素氮、肌酐

E．膀胱鏡檢查及逆行腎盂造影

F．腎圖

G．雙腎、膀胱、前列腺B超

H．血前列腺酸性磷酸酶及前列腺特異抗原(PSA)

提示：病人入院后未服降壓藥治療，連續(xù)三天檢查血壓為22-24／12-15kPa（166～180／90～110mmHg)，心率80～98次／分，心電圖見ST段V4～V6水平壓低0.075毫伏。

5．提問：對(duì)該病人下列哪些檢查可以進(jìn)一步了解心臟功能？

A．磷酸肌酸激酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶

B．血脂

C．心臟B超

D．心臟血池顯像

E．心肺阻抗圖

F．心臟收縮時(shí)間間期測(cè)定（STI)

G．踏車試驗(yàn)

H．照胸片

I．冷加壓試驗(yàn)

J．心肌顯像

提示：病人入院后未服降壓藥治療，連續(xù)三天檢查血壓為22～24／12～15kPa（166～180／90～110mmHg)。心率80～98次／分，心電圖見ST段V4～V6水平壓低0.075毫伏。

6．提問：對(duì)該病人高血壓病最好采取哪些治療措施？

A．每日鹽攝入量控制在6～10克

B．單純用利尿劑

C．ATP、肌苷

D．硝苯吡啶10～20毫克，3次／天

E．硝酸異山梨醇（消心痛)10～20毫克，3次／天

F．心得安10毫克，3次／天

提示：入院四天以來，精神差，不思飲食，24小時(shí)尿量780ml。Hb120g／L，血尿素氮15.0mmol／L（42mg／dl)，血肌酐221μmol／L（2.5mg／dl)。尿培養(yǎng)有變形桿菌生長(zhǎng)，>100×10[~6.gif]菌落／L（>100×10[~3.gif]菌落／ml)。血二氧化碳分壓21.1mmol／L（47ml％)。血pH值7.33、BE-7mmol／L、SB19mmol／L、PCO[2.gif]3.7kPa（28mmHg)。

7．提問：根據(jù)以上結(jié)果，結(jié)合病史考慮哪些診斷？

A．代謝性酸中毒

B．代償性呼吸性堿中毒

C．呼吸性酸中毒

D．呼吸性堿中毒和代償性酸中毒

E．前列腺增生

F．腎功能不全代償期

G．氮質(zhì)血癥

H．尿毒癥期

I．腎盂腎炎

J．急性膀胱炎

提示：入院四天以來，精神差，不思飲食，24小時(shí)尿量780ml。Hb120g／L，血尿素氮15.0mmol／L（42mg／dl)，血肌酐221μmol／L（2.5mg／dl)。尿培養(yǎng)有變形桿菌生長(zhǎng)，>100×10[~6.gif]菌落／L（>100×10[~3.gif]菌落／ml)。血二氧化碳分壓21.1mmol／L（47ml％)。血pH值7.33、BE-7mmol／L、SB19mmol／L、PCO[2.gif]3.7kPa（28mmHg)。

8．提問：出現(xiàn)以上情況的主要原因有哪些？

A．長(zhǎng)期下尿路梗阻引起腎功能損害所致

B．起病后水及電解質(zhì)攝入不足

C．鈉從尿液中丟失過多

D．下尿路感染未被控制而引起腎盂腎炎

E．未用利尿劑

F．高血壓病引起腎功能損害

G．心功能減退所致

提示：患者在大便時(shí)導(dǎo)尿管脫出，能自行排尿，日間排尿較頻，夜尿5-7次，排尿后體檢，膀胱區(qū)有壓痛，叩診濁音。

9．提問：對(duì)該病人測(cè)定殘余尿可靠的方法有哪些？

A．直腸指檢

B．排尿后經(jīng)尿道插尿管入膀胱測(cè)量尿量

C．膀胱區(qū)叩診

D．超聲探測(cè)

E．下腹部雙合診

F．膀胱鏡檢查

G．膀胱穿刺

H．膀胱造影

I．腹部平片

提示：擬手術(shù)治療。

10．提問：下述哪些是前列腺增生手術(shù)的適應(yīng)證？

A．經(jīng)藥物治療，尿頻及排尿困難仍明顯，影響夜間休息

B．前列腺檢查發(fā)現(xiàn)硬結(jié)，為防癌變,作前列腺預(yù)防性切除

C．反復(fù)出現(xiàn)尿潴留

D．引起上尿路擴(kuò)張致腎功能損害

E．殘余尿量40ml

F．依靠B超測(cè)定前列腺大小來決定

G．前列腺增生合并膀胱結(jié)石

提示：病人經(jīng)抗高血壓治療，血壓維持在23／12kPa（180／90mmHg)，血尿素氮15.0mmol／L（42mg／dL)，血肌酐211μmol／L（2.5mg／dL)。肺最大通氣量為50％。尿培養(yǎng)有變形桿菌生長(zhǎng)，>100×10[~6.gif]菌落／L（>100×10[~3.gif]菌落／ml，藥敏試驗(yàn)為卡那霉素+++、慶大霉素+++、羧芐青霉素++。擬行恥骨上前列腺切除術(shù)。

11．提問：對(duì)該病人術(shù)前應(yīng)作哪些準(zhǔn)備？

A．使病人肺最大通氣量維持在60％較好

B．使病人肺最大通氣量維持在85％較好

C．術(shù)前6～8天應(yīng)停服抗高血壓藥物

D．可繼續(xù)適當(dāng)服用抗高血壓藥物至手術(shù)日

E．選用卡那霉素抗感染

F．選用慶大霉素抗感染

G．選用羧芐青霉素抗感染

提示：病人行恥骨上前列腺摘除術(shù)，術(shù)中出血約400ml，輸血300ml，術(shù)后第3天感腹脹、咳嗽、肛門不排氣，腸鳴音弱并嘔吐出多量棕褐色液體。膀胱造瘺管流鮮紅色液體，血塊逐漸阻塞引流管，R28次／分、P116次／分、BP12/8kPa（90／60mmHg)。嘔吐物潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。

12．提問：可采取下列哪些方法進(jìn)行搶救？

A．加快輸血、輸液

B．立即靜滴異丙腎上腺素

C．靜脈用止血藥物

D．停用降壓藥

E．持續(xù)胃腸減壓

F．再次手術(shù)清除膀胱血塊

G．經(jīng)尿道窺鏡下吸血塊并行電凝止血

H．靜滴阿托品或激素

答題思路病歷摘要：患者男，69歲。排尿不出16小時(shí)，下腹脹痛，坐立不安，于22時(shí)急診就醫(yī)。四年前始出現(xiàn)尿頻，夜尿2～4次。三天前出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，尿道有燒灼感，排尿困難加重。平日勞動(dòng)后有心悸、氣促。既往有高血壓病10年，平時(shí)血壓23／13kPa（172／98mmHg)左右，最高達(dá)28／14kPa（210／106mmHg)。無外傷史。體檢：T38.4℃，P98次／分，R26次／分，BP24／13kPa（180／98mmHg)，皮膚干燥、彈性差，右腎區(qū)叩痛，膀脫區(qū)膨隆。

詳細(xì)閱讀病歷摘要，可歸納出以下特點(diǎn)：①老年男性病人；②以排尿異常為主訴，突出的是尿頻，逐漸發(fā)展為排尿困難，以至排尿不出16小時(shí);③伴有感染現(xiàn)象；④無血尿病史和外傷史;⑤有高血壓病史10年；⑥體檢有血壓高，膀胱區(qū)膨隆，皮膚干燥、彈性差；③22時(shí)急診就醫(yī)。

13．提問：急診最好應(yīng)先進(jìn)行哪些檢查？

A．排空膀胱后直腸指檢了解前列腺情況

B．先直腸指檢以盡快了解前列腺情況

C．心電圖

D．血清鉀、鈉、氯

E．血清肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶、前列腺酸性磷酸酶

F．腎圖

G．引流尿培養(yǎng)致病菌、細(xì)菌計(jì)數(shù)及藥敏試驗(yàn)

H．引流尿液涂片作革蘭氏染色

此時(shí)考生是在急診室，夜間22時(shí)接診該病人。在答題前要理解提問中有幾個(gè)關(guān)鍵詞和字“急診”、“最好”、“先”、“哪些檢查”。這就向考生提出了應(yīng)選擇最必要的檢查，以盡快輔助診斷，而且檢查至少有兩種以上。此問有8項(xiàng)備選答案，其中第1、4、7、8項(xiàng)是正確的。因?yàn)?，直腸指檢時(shí)只有排空膀胱后檢查前列腺才能不受影響，否則無法摸清前列腺的情況。老年病人16小時(shí)排尿不出，皮膚干燥、彈性差提示有脫水，作血清電解質(zhì)檢查是必要的。病人有感染的癥狀和體征，應(yīng)作尿培養(yǎng)，但培養(yǎng)結(jié)果一般情況下難以馬上報(bào)告，而尿液涂片作革蘭氏染色檢查則馬上可出結(jié)果，以指導(dǎo)臨床選用抗生素。第2項(xiàng)備選答案是錯(cuò)誤的。第5、6項(xiàng)備選答案是不必進(jìn)行的。第3項(xiàng)心電圖檢查則不是必需進(jìn)行的，因此不做不算錯(cuò)。但對(duì)一位老年高血壓病人夜間來急診，雖然主要病因不是心血管方面的問題，做心電圖檢查也未免不可，做了也不錯(cuò)，這是一項(xiàng)在當(dāng)時(shí)可做可不做的檢查。故作為無效答案。在回答此問時(shí)，最易發(fā)生的錯(cuò)誤在第7項(xiàng)備選答案，很多醫(yī)師可能在急診室不一定進(jìn)行尿液培養(yǎng)，更何況在深夜，這是習(xí)慣問題。但在考試時(shí)，考生不應(yīng)以平時(shí)的習(xí)慣為理由，而應(yīng)遵循正確的原則，對(duì)有尿路感染的病人，在使用抗生素之前應(yīng)先留尿作培養(yǎng)，否則，用了抗生素之后再培養(yǎng)尿液，往往影響培養(yǎng)結(jié)果。

14．提問：在急診室應(yīng)盡快作什么處理？

A．導(dǎo)尿后留置導(dǎo)尿管

B．導(dǎo)尿后不留置導(dǎo)尿管

C．肌注阿托品

D．肌注新斯的明

E．肌注速尿

F．肌注鎮(zhèn)靜劑

在急診室處理問題一般應(yīng)遵循三條基本原則：一是首先處理對(duì)病人生命有威脅的疾患；二是盡快處理給病人帶來最大痛苦的疾患；三是及時(shí)處理伴隨的疾患和預(yù)防原有疾患的發(fā)展或可能發(fā)生的新疾患。根據(jù)病史和體征，該病人最突出的問題是排尿不出16小時(shí)所致的下腹脹痛，膀胱區(qū)膨隆。假如考生在臨床上親自接診過尿潴留的病人都會(huì)留下深刻印象，此時(shí)的病人非常痛苦，坐立不安，有些病人還出現(xiàn)煩躁。因此，在急診室應(yīng)盡快排空尿液。就排空尿液的問題命題者提出了兩種方法，一種是導(dǎo)尿后留置尿管；另一種是導(dǎo)尿后不留尿管。雖然診斷尚未明確，但對(duì)老年尿潴留病人第一次導(dǎo)尿后往往難以馬上恢復(fù)自解小便的功能，常需引流一段時(shí)間并同時(shí)進(jìn)行治療，才有可能逐漸恢復(fù)自解小便，導(dǎo)尿后即拔管是不妥的。肌注阿托品是錯(cuò)誤的，阿托品為膽鹼能抑制劑，可解除因副交感神經(jīng)興奮所引起的平滑肌痙攣與內(nèi)臟絞痛，但病人下腹脹痛是因尿潴留致膀胱過度充盈所引起，而尿潴留的原因中，有相當(dāng)大的部分是膀胱頸及近側(cè)尿道的平滑肌收縮所致，此部分平滑肌主要是受交感神經(jīng)支配而不是副交感神經(jīng)支配，因此，用解副交感的阿托品無效，反而相對(duì)地增強(qiáng)了膀胱頸與后尿道括約肌的張力，并使逼尿肌張力減低，使排尿更加困難。新斯的明其有抗膽鹼酯酶作用，能引起副交感神經(jīng)興奮，使膀胱逼尿肌收縮而促進(jìn)排尿，但由于尿潴留的原因尚不明確，在多數(shù)情況下，急性尿潴留是由于下尿路梗阻所引起，而由膀胱逼尿肌無力引起的可能性很小，因此，用新斯的明不僅不能解除尿潴留，反而可能增加病人的痛苦。靜注或肌注速尿同樣錯(cuò)誤。該病人并不是少尿或無尿，而是有尿排不出，用速尿只能更增加病人的痛苦。病人出現(xiàn)煩躁，將隨著尿潴留的緩解而逐漸消失，故不必用鎮(zhèn)靜劑。

提示：血白細(xì)胞13.0×10[~9.gif]／L，中性粒細(xì)胞0.78，胸片見心影仍大。