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問題索引:
一、【問題】腎小管酸中毒的病因、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)是什么?
二、【問題】腎小管酸中毒的實(shí)驗(yàn)室檢查是什么?
三、【問題】腎小管酸中毒的診斷與鑒別診斷是什么?
四、【問題】腎小管酸中毒的治療和預(yù)后是什么?
具體解答:
一、【問題】腎小管酸中毒的病因、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)是什么?
【解答】病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)
臨床上通常依發(fā)病部位及其病理生理變化的分為近端RTA(又稱Ⅱ型)、遠(yuǎn)端RTA(又稱Ⅰ型)、混合型(兼有Ⅰ、Ⅱ型特點(diǎn),又稱Ⅲ型)、高鉀型RTA(又稱Ⅳ型)?,F(xiàn)將各型之病因及病生理和臨床表現(xiàn)分述于下:
(―)近端RTA 即Ⅱ型RTA。
1.病因及發(fā)病機(jī)制 是由于近端腎小管碳酸氫鹽閾值降低、重吸收碳酸氫鹽不足而致。原發(fā)性者病因不明,可能為HCO3-重吸收能力不成熟或成熟延遲,可為散發(fā)性或遺傳性。繼發(fā)者常繼于全身性病,除HCO3-重吸收障礙外還可伴各種腎小管功能異常。最多見于Fanconi綜合征,胱氨酸病、半乳糖血癥、糖原累積病Ⅰ型等,以及藥物中毒(過期四環(huán)素、鎘、鉛、汞中毒等)。
2.臨床表現(xiàn) 原發(fā)性者多見于男孩,癥狀常始自18個(gè)月以內(nèi),主要表現(xiàn)為生長緩慢,酸中毒(表現(xiàn)為疲乏、軟弱、厭食、惡心、嘔吐、活動時(shí)氣急等)。許多患兒隨著年齡增長而癥狀漸減,其生化異常為高血氯性代謝性酸中毒、尿中HCO3-排增高,在血漿HCO3-正常時(shí),尿中排出>腎小球?yàn)V過的15%;當(dāng)血漿HCO3-低于腎閾時(shí)可使尿液pH<5.4,腎排出可滴定酸和產(chǎn)NH4+能力正常。
(二)遠(yuǎn)端RTA 即Ⅰ型RTA。
1.病因和發(fā)病機(jī)制 遠(yuǎn)端RTA主要缺陷是遠(yuǎn)端腎小管排H+障礙、可滴定酸及銨排出減少,以致不能在血液及腎小管液間建立足夠的H+梯度,主要特點(diǎn)是雖有嚴(yán)重的全身酸中毒,但仍不能使尿液酸化(尿pH不能低于5.5)。
病因可分為原發(fā)性或繼發(fā)性。原發(fā)性:常染色體顯性或隱性遺傳,也可散發(fā)。
繼發(fā)性:可繼發(fā)于以下情況:
(1)其他遺傳性病:如鐮狀細(xì)胞貧血、肝豆?fàn)詈俗冃?、特發(fā)性高尿鈣癥、橢圓形紅細(xì)胞增多癥、馬方綜合征。
(2)中毒:兩性霉素B、鋰、環(huán)己烷氨基磺酸鹽(甜味劑)、止痛藥。
(3)鈣磷代謝病:維生素D中毒、甲狀腺功能亢進(jìn)、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。
(4)腎小管間質(zhì)疾病:慢性腎盂腎炎、梗阻性腎病、反流腎病、海綿腎、腎移植。
(5)自身免疫病:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、慢性活動性肝炎、高球蛋白血癥。
本病主要為腎小管泌H+障礙,一般認(rèn)為這是由于腎小管上皮細(xì)胞膜上H+泵數(shù)量少或功能障礙而泌氫少,此外Na+小管轉(zhuǎn)運(yùn)障礙不能維持管腔內(nèi)的負(fù)電壓,還可能有小管上皮細(xì)胞膜對H+的通透性增高,已排入管腔的H+擴(kuò)散回細(xì)胞內(nèi)。由于泌H+障礙而H+蓄積發(fā)生慢性酸中毒,由于H+的正平衡而動用骨的緩沖系統(tǒng)釋出鈣、磷。致骨質(zhì)疏松、佝僂?。淮送?,酸中毒可抑制小管對鈣的重吸收和維生素D的羥化,致血鈣下降、尿鈣增高,繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn),更促進(jìn)骨病形成。由于Na+-H+交換障礙而Na+-K+交換增強(qiáng)使尿鉀排出增加。在酸中毒和缺鉀的作用下尿枸櫞酸尿,又兼尿液堿性和尿鈣增加,使磷酸鈣易于沉積造成腎鈣化和腎結(jié)石。
2.臨床表現(xiàn) 大多2歲后發(fā)病,有慢性酸中毒,致厭食、惡心、嘔吐、便秘、呼吸深快、生長發(fā)育遲緩。因尿濃縮功能差而多飲多尿,骨骼改變明顯(如佝僂病、骨軟化變形、骨折),由于低血鉀而肌張力低下甚或肌麻痹,常有腎鈣化或腎結(jié)石。
(三)混和型腎小管酸中毒 即Ⅲ型RTA。兼有近端RTA(Ⅱ型)及遠(yuǎn)端RTA(Ⅰ型)特點(diǎn)。
(四)高鉀型腎小管酸中毒 即Ⅳ型RTA。
1.病因及發(fā)病機(jī)制 是由于先天性或獲得性醛固酮缺乏,或被拮抗;或集合管對之無效應(yīng),致表現(xiàn)為高氯血癥性代謝性酸中毒、高血鉀。嬰兒時(shí)暫時(shí)性高血鉀性RTA,一般不合并低醛固酮血癥,3~5歲后常自緩解。鹽皮質(zhì)激素缺乏者:可見于腎上腺皮質(zhì)的破壞(如Addison?。╇p側(cè)腎上腺切除、先天酶缺乏,21-羥化酶不足引起的先天性腎上腺增生綜合征;遺傳性皮質(zhì)酮甲基氧化酶缺乏。成人中見于糖尿病、痛風(fēng),還見于腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎硬化等。
腎皮質(zhì)集合管對醛固酮無效應(yīng):可由于鹽皮質(zhì)激素受體缺如或不足、慢性腎小管間質(zhì)性疾病、慢性尿路梗阻、鐮狀細(xì)胞性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
高鉀性RTA還可由藥物誘發(fā)或促進(jìn):如非類固醇消炎藥、環(huán)孢素A、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、肝素、保鉀利尿劑等。
2.臨床表現(xiàn) 主要是高氯性代謝性酸中毒(癥狀同前述)持續(xù)性高鉀血癥。
腎失鹽致細(xì)胞外液減少及低血壓。
二、【問題】腎小管酸中毒的實(shí)驗(yàn)室檢查是什么?
【解答】實(shí)驗(yàn)室檢查
遠(yuǎn)端RTA臨床檢驗(yàn)特點(diǎn):雖臨床高氯性代謝性酸中毒,但因腎小管不能泌H+故尿液pH不能低于5.4;②尿比重低、尿鈣、鉀、鈉增多,常規(guī)一般正常;③在持續(xù)性代謝性酸中毒情況下,血總CO2<17.50mmol/L時(shí),新鮮尿pH>6.0,凈酸排出<70mmol/(min·1.73m2)
(1)血化學(xué):血漿pH和二氧化碳結(jié)合力下降,血氯升高;血鉀、鈣、磷偏低。
(2)X線:有佝僂病和(或)纖維性骨病改變,腹平片在病程長者有腎鈣化或腎結(jié)石。
(3)腎功能:一般正常病程長者輕度下降。
高鉀型腎小管酸中毒臨床檢驗(yàn)特點(diǎn):
(1)血液生化:血pH下降,氯、鉀升高。
(2)尿液:尿銨減少,尿鉀減少。
(3)血腎素及醛固酮減少,并注意是否有其抵抗現(xiàn)象。
三、【問題】腎小管酸中毒的診斷與鑒別診斷是什么?
【解答】診斷與鑒別診斷
1.臨床診斷
(1)當(dāng)有下列表現(xiàn)時(shí)提示可能為RTA:①一般嬰幼兒期起病。多有生長發(fā)育障礙。②由于代謝性酸中毒而表現(xiàn)為惡心、嘔吐、厭食、乏力、活動時(shí)氣急。③嚴(yán)重酸中毒時(shí)有脫水和電解質(zhì)紊亂。由于低鉀血癥可有慢性肌無力,甚至呈周期性麻痹、心律失常,并因低鉀性腎病而出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿。
(2)Ⅰ型者病程久者可有骨病變:表現(xiàn)為骨齡落后,普遍性骨質(zhì)脫鈣,骨軟化,甚至病理性骨折。又因尿鈣高、尿枸櫞酸少、磷酸鈣在堿性尿中不易溶解,而發(fā)生腎鈣化或腎結(jié)石,并可致腎間質(zhì)損傷,易患腎盂腎炎。
(3)為確定診斷最常用的輔助檢查如下:
尿液檢査:尿液pH一般高于6.0,尿比重與滲透壓低。Ⅱ型者于血漿HCO3-<16mmol/L時(shí),尿液pH可低于5.5。
血液生化、血?dú)夥治隹梢娧獫{二氧化碳結(jié)合力和pH下降,血氯增高,陰離子間隙正常,血鉀多下降(Ⅳ型時(shí)高鉀血癥)。一般腎小球?yàn)V過功能正常。
2.鑒別診斷
(1)首先確定為腎小管性酸中毒,依病史首先除外小兒時(shí)期常見的因脫水、腹瀉等引起的代謝性酸中毒。再根據(jù)高氯血癥性代謝性酸中毒,而陰離子間隙正常、尿液pH不能相應(yīng)下降而仍pH>6.0而初步確定為腎小管酸中毒。
(2)確定腎小管酸中毒類型:主要是區(qū)分Ⅰ、Ⅱ型,可參見表。
(3)依病史、全身癥狀及體征、必要的某些化驗(yàn)明確為原發(fā)性抑或繼發(fā)性。
(4)與某些可引起類似癥狀的疾病相鑒別:如多飲多尿應(yīng)與尿崩癥相區(qū)別,骨骼改變與低磷抗D佝僂病區(qū)別;腎結(jié)石、腎鈣化與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)區(qū)別,低鉀血癥與家族性周期性麻痹區(qū)別,多飲多尿又伴低鉀、生長落后時(shí)與Batter綜合征區(qū)別(后者呈低氯堿中毒、血腎素濃度高而血壓正常)。
四、【問題】腎小管酸中毒的治療和預(yù)后是什么?
【解答】治療和預(yù)后
目的在于糾正酸中毒以恢復(fù)正常生長發(fā)育及其引起的病理生理改變,治療骨病,防止腎鈣化。
1.堿性藥物的應(yīng)用 嚴(yán)重酸中毒時(shí)靜脈滴注碳酸氫鈉。一般可口服??诜妓釟溻c或10%枸櫞酸鈉鉀口服液(兩者各100g加水到1000ml,每毫升含Na+和K+各1mmol)。用量于Ⅰ型者1~3mmol/(kg·d),Ⅱ型者有時(shí)達(dá)5~15 mmol/(kg·d),但一般自3mmol/(kg·d)開始,每2~4天加量。均需分4~6次口服。一般以血?dú)夥治黾澳蜮}排泄量調(diào)整堿性藥用量,應(yīng)控制使尿鈣<2mmol/(kg·d)為宜。如有高尿鈣癥則上液中加枸櫞酸70g,可促進(jìn)腸內(nèi)結(jié)合鈣,而防止腎鈣化或腎結(jié)石。
2.氫氯噻嗪口服 每天1~3mg/kg,可提高HCO3-及腎閾。
3.對低鉀血癥者應(yīng)補(bǔ)鉀 通常用10%枸櫞酸鉀2mmol/(kg·d)分次口服,并逐漸調(diào)整劑量。
4.有骨病時(shí)給口服維生素D 每天1萬~5萬U,或1,25-(OH)2D3 0.25ug/d。需監(jiān)測尿鈣,以免維生素D逾量。
對Ⅳ型者應(yīng)限鉀攝入,并常需給予利尿劑,如噻嗪類。嚴(yán)重高鉀偶需暫時(shí)透析治療。如系醛固酮減少者給9-α-氟氫可的松0.05~0.1mg/d,如系腎小管對醛固酮反應(yīng)低下者則所需量增大。
兒科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2019年第41期(word版下載)
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