兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第17期

問題索引：

一、【問題】嘔吐的病因有哪些？

二、【問題】嘔吐診斷包括哪些？

具體解答：

嘔吐是小兒常見的癥狀之一，嘔吐是由于食管、胃或腸道呈逆蠕動，并伴有腹肌強烈痙攣性收縮，迫使食管或胃內(nèi)容物從口、鼻腔涌出。嘔吐可造成很多并發(fā)癥，如窒息或吸入性肺炎；嘔吐頻繁者可導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂；長期嘔吐可導(dǎo)致營養(yǎng)不良及維生素缺乏癥等。

一、嘔吐的病因

（一）消化系統(tǒng)疾病

1.刺激性 如吞入羊水、喂養(yǎng)不當、腸蛔蟲癥或中毒等。

2.炎癥性 如急性胃腸炎、病毒性肝炎、細菌性痢疾或急性胰腺炎等。

3.神經(jīng)肌肉性 如幽門痙攣、先天性肥厚性幽門狹窄、賁門松弛癥、巨結(jié)腸或腸麻痹等。

4.梗阻性 包括先天性畸形，如消化道不同部位的狹窄或閉鎖。后天性病變，如腸套疊、腸旋轉(zhuǎn)不良或蛔蟲性腸梗阻等。

（二）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

1.炎癥性 如腦膜炎、腦炎或腦膿腫等。

2.非炎癥性 如腦水腫、顱內(nèi)出血、腦腫瘤、再發(fā)性嘔吐。

（三）反射性 感染性疾病的早期可出現(xiàn)嘔吐，如肺炎、腎盂腎炎或猩紅熱等。代謝障礙：如尿毒癥、代謝性酸中毒、糖尿病昏迷等。

二、診斷

（―）病史 應(yīng)全面細致詢問，新生兒嘔吐還需詢問母親分娩過程，詢問重點是：

1.發(fā)病年齡

（1）出生后24～48小時內(nèi)：首先考慮羊水吞入、顱內(nèi)出血、先天性消化道發(fā)育畸形。

（2）嬰兒時期：應(yīng)考慮喂養(yǎng)不當、先天性肥厚性幽門狹窄、幽門痙攣、腸套疊、感染和敗血癥中毒狀態(tài)、腦神經(jīng)疾病、食管裂孔疝等。

（3）幼兒時期：除嬰兒期常見的原因外，還有賁門痙攣癥、藥物中毒等。

（4）學(xué)齡前及學(xué)齡兒童期：應(yīng)考慮感染性疾病、急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、再發(fā)性嘔吐、腸蛔蟲癥、代謝性疾病、各種中毒等。

2.嘔吐的特點 噴射性嘔吐多見于顱內(nèi)壓增高、先天性肥厚性幽門狹窄、腸梗阻、腸套疊等。持續(xù)性嘔吐多見于消化道炎癥、消化道梗阻等。間歇發(fā)作性嘔吐多見于幽門痙攣、胃黏膜脫垂癥或顱內(nèi)占位性病變等。

3.嘔吐物的性質(zhì) 吐原奶者，提示病變在食管。嘔吐物有乳凝塊而無膽汁者，提示病變在幽門或十二指腸上端。嘔吐物含膽汁者，提示病變在十二指腸壺腹以下。嘔吐物含糞便者，提示低位腸梗阻。嘔吐物帶血者，提示新生兒出血癥、消化性潰瘍、胃黏膜脫垂癥或食管裂孔成等。

4.伴發(fā)癥狀 常有助于引起嘔吐的原發(fā)病的診斷。

（二）體檢 包括患兒一般情況，意識狀態(tài)，有無痛苦表情、脫水體征等。前囟膨隆者提示顱內(nèi)壓增高，檢查有無腦膜刺激征；前囟凹陷者提示脫水或休克。注意心肺體檢有無陽性體征。腹部體檢有以下幾方面：

1.望診 胃蠕動波由左肋緣向腹中線移動，提示幽門處有梗阻。有腸蠕動波提示小腸或結(jié)腸梗阻。腹部有腸型，提示腸梗阻或腸麻痹（Ⅲ度營養(yǎng)不良及新生兒者除外出現(xiàn)巨大腸型，提示巨結(jié)腸。

2.觸診 腹肌緊張?zhí)崾靖鼓ぱ谆蚋骨粌?nèi)器官的炎癥。腹部包塊，若在右側(cè)腹直肌與右上腹肝下緣之間觸及棗核大小之硬塊，提示先天性肥厚性幽門狹窄。觸及臘腸樣包塊，提示腸套疊。腹部有壓痛，提示腹膜炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎等。肛門指診手指不能插入提示肛門閉鎖；肛門處緊張、直腸空虛感，提示巨結(jié)腸。

3.叩診 腹脹伴反響增強，提示腸梗阻或腸麻痹等。

4.聽診 腸鳴音亢進，提示腸梗阻；腸鳴音減弱或消失，提示腸麻痹等。

（三）實驗室及輔助檢查 根據(jù)病史及體檢不能明確病因者，應(yīng)做以下檢查：

1.血常規(guī) 白細胞總數(shù)及分類有助于鑒別細菌性感染和病毒性感染。

2.便常規(guī) 鏡檢有紅細胞、白細胞、膿細胞者，提示腸道感染。

3.尿化驗檢查 鏡檢發(fā)現(xiàn)紅細胞、白細胞、膿細胞，提示泌尿系統(tǒng)感染；尿糖及尿酮體陽性提示糖尿病昏迷；再發(fā)性嘔吐尿酮體亦常陽性。

4.腦脊液檢查 有助于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷。

5.血清學(xué)檢查 嘔吐嚴重時應(yīng)查血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂、二氧化碳結(jié)合力及血液pH，以指導(dǎo)治療；必要時做血糖、肝功能、腎功能等檢查，以協(xié)助診斷。

6.X線檢查

（1）腹部X線片：①新生兒期若多次檢查見固定于一處的液平面，提示有梗阻。②直立位時在上腹部有一個大液平面，提示幽門處梗阻；如見兩個液平面，一大一小，提示十二指腸梗阻；如見階梯狀液平面提示小腸梗阻。

（2）消化道造影：①懷疑食管氣管瘺、食管狹窄或閉鎖時，可選擇碘油造影（少用，一般選擇插胃管）。②懷疑先天性消化道畸形，可做鋇餐或鋇灌腸。

7.必要時做心電圖排除心肌炎；疑為腦部疾病，必要時可選頭顱MRI、CT等；疑為肝膽疾病，可做腹部B超、同位素掃描、腹部CT等；胃病時可進行胃鏡等檢查。

8.如以上方法均不能明確病因，且懷疑外科情況時，需考慮剖腹探查。

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