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問(wèn)題索引:
一、【問(wèn)題】重癥肌無(wú)力的病因是什么?
二、【問(wèn)題】重癥肌無(wú)力的臨床表現(xiàn)是什么?
三、【問(wèn)題】重癥肌無(wú)力的診斷和鑒別診斷是什么?
四、【問(wèn)題】重癥肌無(wú)力的預(yù)后和預(yù)防是什么?
具體解答:
一、【問(wèn)題】重癥肌無(wú)力的病因是什么?
【解答】病因
重癥肌無(wú)力是由于神經(jīng)肌肉接頭間傳遞功能的慢性障礙所致。主要臨床特征是受累的橫紋肌運(yùn)動(dòng)后容易疲勞,休息或用抗膽堿酯酶類藥物后癥狀減輕或消失。心肌和平滑肌多不受累。根據(jù)發(fā)病年齡和臨床特征,本病可分為新生兒型和兒童型。新生兒型極少見。兒童型又可根據(jù)受累部位進(jìn)一步分為眼肌型、球型和全身型。本病多為散發(fā),發(fā)病率為4.3/10萬(wàn)~6.4/10萬(wàn)。女性較多,男女之比為2:3。本病的基本發(fā)病機(jī)制是由于自身免疫反應(yīng),機(jī)體在病毒感染等誘因下,產(chǎn)生乙酰膽堿受體抗體,破壞神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上的乙酰膽堿受體,導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭處的興奮傳遞障礙,引起骨骼肌無(wú)力。
二、【問(wèn)題】重癥肌無(wú)力的臨床表現(xiàn)是什么?
【解答】臨床表現(xiàn)
1.兒童型重癥肌無(wú)力是本病最常見的臨床類型。發(fā)病年齡為2歲以后,多數(shù)于10歲左右起病。常見表現(xiàn)有:①上瞼下垂,多為雙側(cè),但常不對(duì)稱。也可一側(cè)起病,或由一側(cè)發(fā)展至另一側(cè),表現(xiàn)為眼裂減小,復(fù)視、弱視,或視物時(shí)頭部姿勢(shì)異常。癥狀晨輕暮重,休息或睡眠后緩解。囑重復(fù)睜閉眼動(dòng)作,10~20次后癥狀明顯加重,甚至完全不能睜眼。此即疲勞試驗(yàn)陽(yáng)性。②其他顱神經(jīng)支配的肌肉無(wú)力,可有眼球靜止位置異常及活動(dòng)受限,表情肌無(wú)力,咀嚼、吞咽困難,構(gòu)音障礙,飲水嗆咳,轉(zhuǎn)頸聳肩力弱等。③四肢、軀干肌肉無(wú)力,兒童較少見。表現(xiàn)為易疲勞,行走無(wú)力。常以近端肌肉受累為著,雙側(cè)基本對(duì)稱。癥狀輕重不一,重癥患兒被迫臥床,或因呼吸肌受累出現(xiàn)呼吸衰竭。
2.新生兒一過(guò)性重癥肌無(wú)力較少見。見于患重癥肌無(wú)力母親的子女。新生兒期發(fā)病。主要表現(xiàn)是哭聲低弱、喂養(yǎng)困難。多數(shù)有全身肌張力低下伴呼吸困難,若不及時(shí)治療可死于肺炎、肺不張等并發(fā)癥。少數(shù)患兒僅表現(xiàn)為眼瞼下垂及眼球運(yùn)動(dòng)障礙。癥狀一般持續(xù)3~4周,個(gè)別可延長(zhǎng)至12周。輕癥可自愈,不需治療。重者需應(yīng)用抗膽堿酯酶類藥物治療,一般數(shù)周即可逐漸緩解。
3.先天性重癥肌無(wú)力剛出生或生后不久即發(fā)病。母親無(wú)重癥肌無(wú)力病史。以眼外肌無(wú)力為主,偶伴全身肌肉輕度無(wú)力。眼外肌無(wú)力程度多不重,一般為對(duì)稱性,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),很少自然緩解。有時(shí)可伴面肌或吞咽力弱。
三、【問(wèn)題】重癥肌無(wú)力的診斷和鑒別診斷是什么?
【解答】診斷和鑒別診斷
1.騰喜龍?jiān)囼?yàn):騰喜龍0.2mg/kg,靜脈注射1分鐘后即見癥狀明顯緩解或消失,5分鐘左右作用達(dá)高峰,10分鐘后又恢復(fù)原狀。
2.新斯的明試驗(yàn):甲基硫酸新斯的明0.02~0.04mg/kg,肌內(nèi)注射,每次最大量不超過(guò)1mg。10~15分鐘后癥狀可獲改善,30~45分鐘后作用達(dá)高峰,隨后作用下降,一般于2小時(shí)后恢復(fù)原狀。
3.神經(jīng)重復(fù)頻率刺激對(duì)本病有診斷價(jià)值。做肌電圖時(shí)對(duì)受累部位神經(jīng)給予重復(fù)頻率刺激,典型改變?yōu)榈皖l(2~3Hz)和高頻(>10Hz)重復(fù)刺激均能使肌肉動(dòng)作電位波幅遞減,遞減幅度在10%以上為陽(yáng)性。80%病例低頻刺激時(shí)呈陽(yáng)性反應(yīng)。
4.乙酰膽堿受體抗體測(cè)定如血清中該抗體滴度升高,有特異性診斷意義。90%以上全身型重癥肌無(wú)力病例抗體滴度明顯增高(>10nmol/L),但眼肌型多正?;騼H輕度增高。
5.胸部X線片或CT少數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)胸腺肥大或胸腺瘤。
根據(jù)肌肉無(wú)力的分布特點(diǎn)、重復(fù)或持續(xù)肌收縮后有進(jìn)行性力弱等可疑及本病。結(jié)合上述輔助檢查可以確診。
四、【問(wèn)題】重癥肌無(wú)力的治療是什么?
【解答】治療
1.腎上腺皮質(zhì)激素適用于各型重癥肌無(wú)力的治療。兒童病例尤其是眼肌型應(yīng)作為首選療法。常用潑尼松口服,劑量為每天1~2mg/kg.,待癥狀好轉(zhuǎn)后〔一般為用藥1~2個(gè)月)開始逐漸減量,總維持用藥1~2年。大劑量甲潑尼龍沖擊治療本病可取得顯著療效。具體方法是:甲潑尼龍15~30mg/kg ,每天最大量不超過(guò)1g,每天1次靜脈注射,連用3天,或隔日用藥共3次。
2.抗膽堿酯酶類藥物可選用溴化新斯的明、吡啶斯的明。
3.免疫抑制劑①環(huán)磷酰胺:適用于腎上腺皮質(zhì)激素治療無(wú)效、依賴或不能耐受者;②硫唑嘌呤:適應(yīng)證同環(huán)磷酰胺;③環(huán)孢素A、起始口服劑量為6mg/kg。應(yīng)根據(jù)血藥濃度(有效范圍為400~600μg/L)及血清肌酐(安全范圍為176μmol/L以下)調(diào)整劑量。
4.其他治療對(duì)上述治療效果不明顯的病例可行胸腺切除手術(shù),或進(jìn)行胸腺放療。血漿置換療法對(duì)于難治型重癥肌無(wú)力特別是頻發(fā)危象者有較好療效,有效率可達(dá)90%以上,對(duì)急性暴發(fā)型效果更佳。近年報(bào)道大劑量丙種球蛋白治療本病取得較好療效。
5.危象的處理①肌無(wú)力危象:應(yīng)加大抗膽堿酯酶類藥物劑量,同時(shí)要特別注意保證呼吸道通暢,有嚴(yán)重呼吸困難者應(yīng)給予輔助呼吸;②膽堿能危象:應(yīng)停用抗膽堿能酶類藥物,同樣需注意維持呼吸,必要時(shí)行氣管插管或氣管切開,人工呼吸機(jī)輔助呼吸;③反拗危象:臨床表現(xiàn)介于上述兩種危象之間,無(wú)論增加或減??鼓憠A酯酶藥均難以控制,只能依靠人工呼吸機(jī)輔助呼吸度過(guò)危象。近年來(lái)多主張對(duì)各種危象,尤其在鑒別診斷困難時(shí),均采用"干涸法"治療。方法是完全停用抗膽堿酯酶類藥物,用人工呼吸機(jī)維持呼吸,4~10天后再開始給抗膽堿酯酶類藥物或腎上腺皮質(zhì)激素治療。
兒科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2019年第50期(word版下載)
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