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兒科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2019年第27期

2018-12-12 09:56 醫(yī)學教育網(wǎng)
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問題索引:

一、【問題】小兒泌尿系統(tǒng)生理特點是什么?

二、【問題】小兒腎功能臨床檢查及評估是什么?

具體解答:

一、【問題】小兒泌尿系統(tǒng)生理特點是什么?

【解答】小兒泌尿系統(tǒng)生理特點

成人腎通過腎小球濾過,腎小管重吸收和排泄形成尿液,從而清除代謝終末廢物,調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。胚胎12周已開始形成尿液,后者為羊水來源之一。但胎兒期代謝廢物之排泄及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是通過胎盤血循環(huán)而進行,故胎腎似呈一"休眠狀態(tài)"。出生胎盤循環(huán)中斷,腎必須實現(xiàn)其全部功能,雖可滿足一般情況的生理需要,但儲備不足,調(diào)節(jié)機制不成熟,呈一動態(tài)成熟過程,一般而言,1~1.5歲時達成人水平。

腎小球濾過功能:腎小球濾過率新生兒僅20ml/(mino1.73m2),1周達成人的1/4,3~6個月達成人的1/2,6~12個月達成人的3/4。此期內(nèi)過量的水和溶質(zhì)不易排出,新生兒GFR低下的原因:

1.入球和出球小動脈阻力高,腎小球毛細血管內(nèi)壓低。

2.心搏出量小,血壓低。

3.腎小球毛細血管通透性低,濾過面積小。

腎小管的重吸收和排泌功能:新生兒期腎小管的葡萄糖、氨基酸、磷的閾值較成人低,故可出現(xiàn)暫時性糖尿、氨基酸尿。新生兒近端腎小管對鈉的重吸收差,而遠端腎小管常明顯重吸鈉,并保持鈉的正平衡,數(shù)周后逐漸與成人同。排鈉及排鉀能力差,故鈉攝入過多易致水腫,易有高血鉀傾向。在調(diào)節(jié)酸堿平衡方面,因嬰幼兒碳酸氫鈉的腎閾值低(19~21mmol/L)且泌氫及產(chǎn)銨能力差,故血漿碳酸氫鈉水平低,緩沖酸的能力有限,易發(fā)生酸中毒。

腎臟對尿液的濃縮及稀釋功能:新生兒及嬰幼兒由于腎小管髓袢短、尿素形成少、髓質(zhì)血流高故間質(zhì)濃度梯度不易建立,且腎小管對于抗利尿激素的反應差,故對尿液之濃縮差。在成人欲排出1mmol溶質(zhì),需水0.74ml,而新生兒及嬰幼兒需1.4ml。故此期內(nèi)如有脫水則易發(fā)生氮潴留。此期稀釋功能近于成人。

腎臟的內(nèi)分泌功能:新生兒合成腎素較多,使血漿中血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平較高,數(shù)周后漸降低。胎兒因低氧環(huán)境使其促紅細胞生成素較多,生后隨氧分壓高而漸降。

二、【問題】小兒腎功能臨床檢查及評估是什么?

【解答】小兒腎功能臨床檢查及評估

腎臟主要通過排尿?qū)崿F(xiàn)其生理功能,故臨床常通過尿液等相關檢查以了解和評估腎功能,在小兒時期應特別注意以下幾點:

1.有關排尿方面 如前述胎兒12周已形成尿液,排入羊膜腔,為羊水來源之一,故羊水的量和質(zhì)可反映胎腎功能。在胎兒無腎、腎發(fā)育不全或尿路梗阻時則羊水量少。持久和嚴重的羊水過少可導致肺發(fā)育低下,并由于宮內(nèi)之壓迫而出現(xiàn)特殊的面容、肢體畸形和宮內(nèi)生長遲緩。正常時97%小兒生后24時內(nèi)已排尿。但最初數(shù)日內(nèi)因攝入少每日可排尿僅4~5次。一般于1周后隨進水量增加,代謝旺盛、膀胱容量小而每日排尿可達20~25次,1歲時每日11~16次,3歲后可減至6~7次。

2.有關尿的性質(zhì) 生后數(shù)日內(nèi)含尿酸鹽較多,放置后可析出紅褐色尿酸鹽結(jié)晶。尿液常呈強酸性。新生兒尿蛋白量相對較高。

3.有關腎功能檢測 基本同成人,但評價其結(jié)果時應考慮年齡、身長、體重、體表面積等因素。

4.血尿素氮之值常受多種因素影響,如飲食中蛋白含量、組織分解代謝狀態(tài)(如創(chuàng)傷、感染、藥物如糖皮質(zhì)激素的應用)、肝功能、尿量等的影響。其正常值因年齡而異,新生兒1.8~6.4mmol/L,嬰兒和兒童2.5~6.4mmol/L。

5.血肌酐值的測定 肌酐是骨骼肌代謝產(chǎn)物并經(jīng)腎排出。新生兒出生時與母體水平相近,2~4周時降至8.8~17.7mmol/L(0.1~0.2mg/dl)后隨年齡增長肌肉逐漸發(fā)育再逐步達成年人水平。

內(nèi)生肌酐清除率測定:應注意留取尿量應準確,計標Ccr需以體表面積校正。計算公式如下:

Ccr=尿肌酐濃度×尿流量(ml/min)/血肌酐濃度

依體表面積校正=Ccr×1.73÷小兒體表面積(m2)

體表面積計算:體重(kg)×0.035+0.1

小兒時期Ccr的正常值如下:

新生兒:25~70ml/(mino1.73m2)

新生兒期后~3歲:60~80ml/(mino1.73m2)

3~14歲:80~120ml/(mino1.73m2)

6.小兒時期的實驗室檢查應考慮盡量采用無創(chuàng)檢測,如常以清潔中段尿行各項尿液檢查而盡量少用導尿法。又如常采用B型超聲檢查此不僅無創(chuàng)也利于隨訪動態(tài)觀察變化。但為確診某些疾病有時仍需行X線檢查、核素檢查乃至腎活檢。應注意評價其結(jié)果時需注意年齡特點。

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